增液汤加减治黄疸医案、配方

以白睛、皮肤黏膜、小便发黄为特征的一组症状.多因外感湿热、疫毒,内伤酒食,或脾虚湿困,血瘀气滞等所致.一般按病之新久缓急与黄色的明暗等分为阳黄与阴黄.黄疸为肝胆病变的常见症状,胰的病变,大量血液损害,稻瘟病等亦可出现黄疸.凡以黄疸为主要表现的疾病,可归纳为黄疸病类.黄疸外因多由感受外邪,饮食不节所致,如《诸病源候论·急黄候》指出:"脾胃有热,谷气郁蒸,因为热毒所加,故卒然发黄,心满气喘,命在顷刻,故云急黄也".如《金匮要略·黄疸病》说:"谷气不消,胃中若浊,浊气下流,小便不通,…身体尽黄,名曰谷疸".宋·《圣济总录·黄疸门》说:"大率多因酒食过度,水谷相并,积于脾胃,复为风湿所搏,热气郁蒸,所以发为黄疸".内因多与脾胃虚寒,内伤不足有关,内外二因又互有关联.阳黄多因湿热蕴蒸,胆汁外溢肌肤而发黄;如湿热夹毒热毒炽盛,迫使胆汁外溢肌肤而迅速发黄者,谓之急黄;阴黄多因寒湿阻遏,脾阳不振,胆汁外溢所致.如《类证治裁·黄疸》篇说:"阴黄系脾脏寒湿不运,与胆液浸淫,外渍肌肉,则发而为黄".此外,积聚日久不消,瘀血阻滞胆道,胆汁外溢,也可产生黄疸.如《张氏医通·杂门》指出:"有瘀血发黄,大便必黑,腹胁有块感胀,脉沉或弦,大便不利,脉稍实而不甚弱者,桃核承气汤,下尽黑物则退".

黄疸的病机关键是湿.从脏腑方面,主要脾胃肝胆,且往往由脾胃涉及肝胆,脾主运化而恶湿,如饮食不节嗜酒肥甘,或外感湿热之邪,均可导致脾胃功能受损,脾失健运,湿邪壅阻中焦,则脾胃升降失常,脾气不升,则肝气郁结不能疏泄,胃气不降,则胆汁的输送排泄失常,湿邪郁遏,导致胆汁浸入血液,溢于肌肤,因而发黄.此外,常有因砂石、虫体阻滞胆道而导致胆汁外溢发黄者,病一开始即见肝胆症状,其表现也常以热证为主,属于阳黄范围.其治疗重在清胆利湿已退化,根据具体病情的不同,辨证以处之.

【病案举例】

吴某,女.71岁.1998年9月17日初诊身目尿黄4日,伴发,,:热,恶心,右上腹胀痛,纳呆,大便5日未行,舌质红绛无苔,脉细数.查体:体温38.5℃,皮肤巩膜黄染,浅表淋巴结未及,心肺听诊无异常,腹平软,可及肿大的胆囊,墨菲征阳性,肝脾未及.实验室检查:白细胞35.6×10/L,中性粒细胞0.92淋巴细胞0.8肝功能检查:总胆肝素167.5μmol/L,谷丙转氨酶82u/L, HBsAg()b超示:①胆总管结石伴肝内外胆管扩张.②胆囊内泥沙样结石.中医诊断黄疸,辨证为阴亏热结,治法宜滋阴增液,泄热通便.方用增液汤加味:妙生地30g,玄参15g,麦冬10g,南沙参、北沙参各15g,制玉竹10g,石解10g,制大黄15g,瓜蒌仁15g,金钱草30g,生鸡内金5g,忍冬藤15g,蒲公英15g,连翘10g,4剂因其发热、血白细胞明显升高,故同时予洁霉素、灭滴灵抗炎及能量支持日.二诊:热退,黄疸腹胀痛稍减,偶感恶心,纳少,大便已通,舌质红,苔光,脉细.上方去连翘、忍冬藤、蒲公英,加海金沙15g,茵陈15g,地龙10g,姜半夏10g,炒麦芽15g,6剂后,身目尿黄明显消退,腹痛已止复查B超示:胆总管结石已消失,胆囊内泥沙样结石伴炎症.再以上方加减,续服11剂,黄疽消退,肝功能复查正常.

按:沙石阻滞胆道所致黄疸,临床常用大柴胡汤加减治疗.但该患者舌质红绛,苔光,脉细数,为典型的阴亏热盛之征象.阴津大伤,无水舟停,故致结石形成,大便秘结;沙石阻滞胆道,胆汁不循常道而外溢,因而全身黄疸,用增液汤加南沙参、北沙参、玉竹、石斛大补阴.液,助水行舟;制大黄、瓜萎仁泄热通便;金钱草生鸡内金、茵陈等清热利湿,排石退黄.由于方证合拍,故获良效.