徐景藩四逆散的配方组成、作用与功效、经验

四逆散

【配方组成】柴胡、枳实、芍药、炙甘草各6g

【作用与功效】透邪解郁,疏肝理脾.

【适应证】阳郁厥逆证.手足不温,或腹痛,或泄利下重,脉弦.肝脾气郁证.胁肋胀闷,脘腹疼痛,脉弦.常用于慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、肋间神经痛、胃溃疡、胃炎、胃肠神经官能症、附件炎、输卵管阻塞、急性乳腺炎等属肝胆气郁,肝脾(或胆胃)不和者.

【徐氏临证心得】肝与诸腑,关系故密.胆、胃、小肠、大肠、膀胱等均以疏通下降为顺,前人概称之为"六腑宜通",其生理活动无不与肝的疏泄有关.肝气郁滞可以导致诸腑的多种病证.例如内经所述"是肝所生病者,胸闷、呕逆、飧泄、狐疝、遗溺、癃闭",其中亦有不少腑病.据徐先生的体会,肝气郁滞可以导致六腑通降、传化失常.

胆附于肝,同具疏泄的功能,为清净之腑,以通降为顺.

《太平圣惠方》曾载"肝气有余则胆热,若肝气郁滞,肝郁化火,或肝胆湿热蕴结,疏泄失常,影响胆液的正常运行和排泄,可引起胁痛、黄疸等症.湿热郁久不化,胆液凝聚,有结成砂石(胆道结石)的可能.《素问·痿论》早有"肝气热则胆泄"之说,指明了肝病及胆,胆液外泄,不循常道,可以引起黄疸.

本方之用,以手足不温,或胁肋、脘腹疼痛,脉弦为辨证要点.其功在疏肝.疏肝,是疏泄肝气的简称,疏肝必理其气,故亦即疏肝理气,是治疗肝气郁滞的主要治法.内经早有"肝欲散,急食辛以散之""肝苦急,急食甘以缓之"等治疗原则的记载,后世又续有阐发,如清代叶桂认为"过郁者,宜辛宜凉,乘势达之为妥",对"木郁达之"的治法,作了适当的补充,又提出应该注意"用苦泄热,而不损胃;用辛理气,而不破气;用滑濡燥涩,而不滋腻"(《临证指南医案》郁证)

【解读赏析】四逆者,乃手足不温也.其证缘于外邪传经入里,气机为之郁遏,不得疏泄,导致阳气内郁,不能达于四末,而见手足不温.此种"四逆"与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质区别.正如李中梓云:"此证虽云四逆,必不甚冷,或指头微温,或脉不沉微,乃阴中涵阳之证,唯气不宣通,是为逆冷."故治宜透邪解郁,调畅气机为法.方中取柴胡入肝胆经,升发阳气,疏肝解郁,透邪外出,为君药.白芍敛阴养血柔肝为臣,与柴胡合用,以补养肝血,条达肝气,可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊.佐以枳实理气解郁,泄热破结,与柴胡为伍,一升一降,加强舒畅气机之功,并奏升清降浊之效;与白芍相配,又能理气和血,使气血调和.使以甘草,调和诸药,益脾和中.

综合而奏透邪解郁,疏肝理脾之效,使邪去郁解,气血调畅,清阳得伸,四逆自愈.原方用白饮(米汤)和服,亦取中气和则阴阳之气自相顺接之意.由于本方有疏肝理脾之功,所以后世常以本方加减治疗肝脾气郁所致胁肋脘腹疼痛诸症.

《医宗金鉴》曰:"按少阴用药,有阴阳之分.如阴寒而四逆者,非姜、附不能疗.此证虽云四逆,必不甚冷,或指头微温,或脉不沉微,乃阴中涵阳之证,唯气不宣通,是为逆冷.故以柴胡凉表,芍药清中.此本肝胆之剂而少阴用之者,为水木同源也.以枳实利七冲之门,以甘草和三焦之气,气机宣通,而四逆可痊矣."《伤寒论》又曰:"少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之."本方与小柴胡汤同为和解剂,同用柴胡、甘草.但小柴胡汤用柴胡配黄芩,解表清热作用较强;四逆散则柴胡配枳实,升清降浊,疏肝理脾作用较着.故小柴胡汤为和解少阳的代表方,四逆散则为调和肝脾的基础方.

本方是典型的柴胡类方,为什么少阳病篇没有出现,反而出现在少阴病篇.历代医家对本方的解释不尽相同,多数医家只是顺文解释,尤其对方后加减法,难以作出圆满的解释;另有些医家对此提出疑问,如柯韵伯说:"少阳心下悸者加茯苓,此加桂枝,少阳腹中痛者加芍药,此加附子……不能不致疑于叔和偏集之误耳."郑钦安在《伤寒恒论》少阴后篇13条言:"按少阴病而至四逆,阳微阴盛也.其中或咳或悸者,水气上干也;小便不利者,阳不化阴也;腹痛下重阴寒之极.法宜大剂回阳为是,而此以四逆散主之,吾甚不解."清·莫枚士在《经方例释》中言:"成氏谓:热邪传入少阴,果尔则加减法中,何以反用姜、附、桂、薤等热物耶?

其误明矣.此方之制,截取大柴胡之半加甘草为之…是此方乃大柴胡之减法也."经方大师胡希恕对四逆散条文亦深表疑义,认为:"验之实践,四逆见本方证者甚少,故本方的应用,不必限于以上所述的四逆,凡形似大柴胡汤证、不呕且不可下者,大都宜本方."本方组合严谨,其中包含的柴胡、甘草乃小柴胡汤之雏形,观小柴胡汤加减法,可知诸药可减,唯柴胡、甘草始终不减.《普济本事方》载柴胡散:柴胡四两,炙甘草一两.功能润心肺,止咳嗽,除壅热,解暑毒,推陈致新.治伤寒时疫,中喝伏暑,邪入经络,体疲肌热.

《金匮要略》中载枳实芍药散专治"产后腹痛烦满不得卧".明《鲁府禁方》载开气散:枳壳、甘草为末,治胁间痛,如有物刺.而芍药甘草汤功专解痉、缓急止痛.柴胡、枳实、芍药则是大柴胡汤的重要组成部分.这些方根是可以独立运用的小方,若能正确认识其中每一小方的适应证,则四逆散的方证便不难掌握.此方药仅4味,却寓数方之功.其功效介于大、小柴胡汤之间,其胸胁苦满之状亦介于大、小柴胡汤之间;其证之虚不及小柴胡,实不及大柴胡.小柴胡因其虚,故参、草并用,大柴胡因其实皆不用,四逆散介于其间,只用草而不用参.

四逆散药性中正平和,寒热之性不明显,功用在于疏泄缓急,治邪气郁闭于内,气机失于条达,其肢冷似厥,却并非寒厥,亦非热厥,若强名之,则称为气厥或郁厥.正如《医综金鉴》曰:"今但四逆而无诸寒热证,是既无可温之寒,又无可下之热,唯宜疏畅其阳,故用四逆散主之."临床运用此方,不必拘泥于病证之寒热,关键是对"柴胡体质"及柴胡证的掌握.

临床上四逆散似乎并没有明确的主证,更多的是或然证,其中疼痛与胸胁苦满是最关键的指征.这种疼痛部位多偏胸胁两少腹部,疼痛为胀痛,或挛痛.至于四逆一证,这类病人多半是体质使然,临床常见一部分人,平时并无甚病,但一到秋冬天凉,人未觉冷,而两手已先凉.这即是典型的"柴胡体质"."柴胡体质"的人患病时易出现柴胡证.

所谓柴胡证主要由两部分组成:①胸胁苦满;②寒热往来,休作有时.他认为"胸胁苦满"是柴胡证的必见指征.

胸胁部的腹痛、腹满、硬满、触痛、压痛等均包括在内."寒热往来"除体温变化外,尚包括患者自觉的寒热交替感."往来"与"休作有时"不单指体温,亦指其他症状的发生在时间上有一定的规律,或有一定的周期,或是交替发作.临床亦可见部分患者并无四逆表现,用此方而可获效者.

可以说四逆散证具柴胡证的腹痛或胸胁痛.四逆散证为:

柴胡证或对疼痛敏感,经常手冷、对寒冷气温敏感,易紧张,或心烦善怒或心境愁郁,肌肉易痉挛的"柴胡体质";胸胁苦满,疼痛、腹痛、腹胀;脉弦,舌质坚老而暗,或舌有紫点.

本方在具体运用时,不必完全拘泥于四逆,胸胁苦满等,但凡患者属"柴胡体质",或病证与柴胡带(即肝胆经循行部位)有关者即可灵活选用.腹证中度胸胁苦满,腹壁略凹陷,按之空虚而无抵当,腹直肌拘急,如棒状样紧张,触之白线深陷.主要是两胁下满实,胸膈挛急或积聚.

本方运用当与大、小柴胡汤,逍遥散及痛泻要方相鉴别.

此外,其四逆还当与四逆汤之四逆证相鉴别,前者四肢厥冷,不过肘膝,以胸胁苦满、腹痛为主症,后者肢冷过肘膝,以但欲寐,下利清谷,小便清长为主症.