茯苓桂枝甘草大枣汤原方组成、医案条文、用法剂量与方解方论

[原方组成]

茯苓半斤(24克)，桂枝去皮，四两(12克)，甘草炙，二两(6克)，大枣擘，十五枚。

[服用方法]

上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。

[治则方解]

病机：心脾阳虚，不能制水，水聚于下，气势上冲。

治则：温通心阳，化气行水。

方义：本方重用茯苓为君，利水宁心以安神；桂枝辛温助阳，平降冲逆为臣药；甘草益气补虚，与桂枝相合辛甘化阳与健脾培中之大枣，共为佐使药。用甘澜水者，取其动极思静。

[辨证要点]

发汗后，脐下悸，是心气虚而与肾气不交，肾气动的表现。本方证所主脐下悸则由心气虚，肾水从下发动所致。因此重用茯苓，且先煎以制肾水而伐肾邪。在临床运用时应辨清是脐下悸还是心下悸，脐下悸可伴心下悸，但心下悸不一定伴有脐下悸。本方应与苓桂术甘汤鉴别。本方由苓桂术甘汤去术加大枣，倍茯苓而成。苓桂术甘汤为水停中焦，故用白术，以治心下逆满，气上冲胸。而本方水停下焦，故去术而倍茯苓，治脐下悸，欲作奔豚。加大枣为了培中土，补土以制水。

本方应与桂枝加桂汤鉴别。桂枝加桂汤用治已作奔豚之证，而本方则治欲作奔豚之证，已作奔豚之证系阴邪盛，病情较本方证为重。

[仲景方论条文]

《伤寒论》第65条：发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

[注家方论]

1.成无己《注解伤寒论》：茯苓以伐肾邪；桂枝能泄奔豚；甘草、大枣之甘，滋助脾土，以平肾气；煎用甘澜水者，扬之无力，取不助肾气也。

2.方有执《伤寒论条辨》：茯苓淡渗胜水，能伐肾脏之淫邪，桂枝走阴降肾，能御奔豚之未至，甘草益气，能补汗后之阳虚，大【和土，能制为邪之肾水。甘澜水者，操之而使其性纯，不令其得以助党而长祸也。

3.吴谦《医宗金鉴》：以桂枝、甘草补阳气，生心液，倍加茯苓以君之，专伐肾邪，用大枣以佐之，益培中土，以甘澜水煎，取其不助水邪也。土强自可制水，阳建则能御阴，欲作奔豚之病，自潜消而默化矣。

4.陈修园《长沙方歌括》：此治发汗而伤其肾气也，桂枝保心气于上，茯苓安肾气于下，二物皆能化太阳之水气，甘草、大枣补中土而制水邪之溢，甘澜水速诸药下行，此心悸欲作奔豚，图于未事之神方也。

5.熊曼琪《伤寒学》：茯苓桂枝甘草大枣汤方由桂枝甘草汤加大枣和大剂量茯苓组成。方中重用茯苓至半斤，为《伤寒论》群方之最，取其利小便、伐肾邪而宁心，与桂枝相配，则通阳化气利水，使寒水之气从下而利，以防水邪上逆，而绝欲作奔豚之势；桂枝甘草相合，辛甘化阳以温通心阳，心阳一复，下蛰于肾，蒸腾化气，自无下焦寒水之患，且桂枝降逆平冲，可防奔豚于未然；大枣伍甘草，培土健脾以利于水气的运化。全方合用，共奏补心阳、利水气、平冲降逆之功，使奔豚止于萌动阶段。

6.梅国强《伤寒论讲义》：甘澜水，又名“劳水”。《玉函经》作“甘烂水”。程林曰：“扬之无力，取其不助肾邪也。”李中梓又说：“用甘烂水者，取其动而不已，理停滞之水也。”其意是将水扬多遍，令其烂熟，可去其水寒之性而不助水邪之义。按，爛，注家多作澜。

[名医验案]

1.刘渡舟医案

张某某，男，54岁。主诉脐下跳动不安，小便困难，有气从小腹上冲，至胸则心慌气闷，呼吸不利而精神恐怖。每日发作四五次，上午轻而下午重。切其脉沉弦略滑，舌质淡，苔白而水滑。乃水停下焦之苓桂枣甘汤证。疏方：茯苓30克，桂枝10克，上肉桂6克，炙甘草6克，大枣15枚，用甘澜水煮药。仅服3剂，则小便畅通而病愈。2.胡希恕医案张某，女，65岁。多年失眠，久治不效。近头晕心悸，脐坐跳动，有时感气往上冲，冲则心烦，汗出，口干不思饮，苔白，脉缓。此属寒饮上扰心神，治以温化降逆，佐以安神，予苓桂枣甘汤加味：茯苓24克，桂枝12克，大枣5枚，炙甘草6克，酸枣仁15克，远志6克。服3剂睡眠稍安，头晕心烦、气上冲感亦减，前方加生龙牡各15克，续服6剂，诸症若失。

[长沙方歌]

八两茯苓四桂枝，炙甘四两悸堪治，

枣推十五扶中土，煮取甘澜两度施。