桂枝去芍药加附子汤加减化裁_临证加减与用量

【方组、临证参考用量】桂枝9g炙甘草6g生姜9g大枣12g制附子3g(先煎)上5味，以水1400ml，煮取600ml，去泽，温服200ml。

【功效】温里复阳，辛散阴邪。

【主治】

主证：胸满，脉促或虚微，微恶寒，苔薄白。

副证：恶风寒，发热，汗出或无汗出。

【临证加减】

1.本方加全瓜蒌、薤白治胸阳不振之胸痹。

2.本方重用附子(15~30g)，治胸阳不振面有寒者。

3.桂枝在《伤寒论》中的运用：综观《伤寒论》诸方，运用桂枝的方剂甚多，占总方的40%左右，为了进一步掌握和理解桂枝在方论中的实际意义，现将桂枝的配伍和作用整理归纳如下。

(1)调和营卫：桂枝用于调和营卫，须与等量的芍药相配使用，代表方是桂枝汤。方中以桂枝为君，性温而味甘辛，温能扶阳散寒，甘能补益营卫，辛能发散风邪，开发腠理而解肌表之邪；芍药之微寒酸苦，益阴和营，除烦敛汗。二药配合，于和营中有调卫之功，解表中寓敛汗之意，是治疗太阳中风证的主方。

(2)温中补虚：桂枝与大剂量芍药、饴糖相配，则具有温中补虚之功，代表方为小建中汤。本方即桂枝汤倍芍药加饴糖而成，是以解表之方易为补虚建中之方。方中用饴糖为君，补虚养血，缓急止痛；桂枝配饴糖，辛甘养阳，温中健脾；芍药配饴糖，甘酸化阴，补虚养阳。诸药相配，有温中补虚之功。

(3)辛温发汗：桂枝与麻黄配伍，辛温发汗，代表方是麻黄汤。方中以麻黄为君，辛温微苦，能发在表寒邪及卫中的风热；臣桂枝之辛温，宜心阳，通营血，助麻黄使病邪从汗而解。二者合用，方可奏解表发汗之功。

(4)缓急止痛：桂枝发挥缓急止痛的作用，代表方是桂枝加芍药汤。方中倍用芍药为君，变桂枝之解表而为和里之剂；桂枝配芍药，有通阳益阴，缓急止痛的作用。

(5)温经通络：桂枝与附子同用是《伤寒论》中治风湿、祛寒镇痛的首选药，代表方是桂枝附子汤。方中用桂枝祛在表之风邪，配附子温阳散寒、除湿止痛，为治疗风湿痹证的有效方剂。其机制正如尤在泾所说：“伤寒至八九日之久，而身痛不除，至不能转侧，知不独寒淫为患，乃风与湿相合而成疾也。不呕不渴，里无热也，脉浮虚而搏，风湿外搏而卫阳不振也。故桂枝汤去芍药之酸寒，加附子之辛温，以振阳气而散阴邪。”(6)温阳利水：桂枝与茯苓相配有温阳利水之效，代表方是苓桂术甘汤。方中用茯苓为君，健脾渗湿，祛痰化饮；桂枝为臣，化气利水。二药相配，一温一利，对停留于体内的寒饮，确有温阳利水之效。

(7)补益心阳：代表方为桂枝甘草汤。方中桂枝之辛温，人心补阳；甘草甘温，补中焦而健脾益气。二药配伍，辛甘合化，扶阳补中，益气生血，温补心阳，阳气得复，则心悸可止。本方之妙又能防其肾水之上逆，变为水气凌心之患，有防患于未然的作用。

(8)活血化瘀：桂枝与桃仁配伍，代表方剂为桃核承气汤。本方虽治热结下焦的蓄血证，主药是桃仁、大黄，但桂枝辛温，辛能行气，气行则血行，仍不失活血祛瘀的功效。正如吴昆所云：“血寒则止，血热则行，桂枝之辛热君以桃仁硝黄，则人血而助下行之性矣。”

(9)平冲降逆：代表方为桂枝加桂汤。方中重用桂枝，佐以甘草、姜、枣，辛甘合化，温通心肾之阳，化气行水，降逆平冲面散外寒，用芍药之酸甘化阴，共为调和阴阳，平冲降逆之方。

其作用机制正如徐大椿所说：“重用桂枝、不但御寒且利肾水，又味重而能达下。凡奔豚之证，此方可增减用之。”

(10)交通上下：桂枝与黄连、于姜相配有交通上下阴阳之气的作用，代表方为黄连汤。方中用黄连之苦寒，清在上之热；干姜之辛热，温在下之寒；桂枝之辛温，既可助干姜散寒，又能交通上下阴阳之气，从面使分踞于上下的寒热之邪各得其所，则病可愈。

(11)和解表里：桂枝与柴胡相配有和解表里之功，代表方为柴胡桂枝汤。其机制如何韵伯所说：“柴桂二汤，皆调和表里之征。桂枝汤重解表面微兼清里，柴胡汤重和里而微兼散表……故取桂枝之半，以解太阳未尽之邪，取柴胡之半，以解少阳之微结……外证虽在，而病机见于里，方以柴胡冠桂枝之前，为双解两阳之轻剂。”桂枝在此处除能解在表之邪，亦能与柴胡共以和解半表半里之邪。[黑龙江中医药，1997，(1)：7~8]