大承气汤的衍生方及合方辨治思路与方法

【应用导读】

1.大承气汤是辨治热结证的重要基础方，由大黄酒洗、四两(12g)，厚朴炙、去皮、半斤(24g)，枳实炙、五枚(5g)，芒硝三合(9g)所组成。

2.大承气汤辨治常见病证有直视，目中不了了，睛不和，口燥，咽干，口噤，必龄齿，心中懊侬而烦，烦不解，食则谵语，独语如见鬼状，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，胸满，喘冒不能卧，微喘，不欲食，按之心下坚，心下必痛，腹满，腹满痛，腹胀，少腹坚硬，手足戳然汗出，足挛急，小便不利，或小便少，不大便五六日，上至十余日，或大便乍难乍易，或下利，自利清水，色纯青，恶露不尽，身必重，短气，时有微热，身有微热，发热，发潮热，日晡所发潮热，不恶寒，汗多，日晡时烦躁，烦热，汗出则解，又如疟状，卧不着席，脉迟，或脉实，或脉微实，或脉弦，或寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，或三部脉皆平，或脉滑，或脉迟而滑，或脉数而滑。3.《伤寒杂病论》中有关大承气汤的辨治论述如下。

①阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足澉然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令致大泄下。(208)②阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之；若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之；攻之必胀满不能食也；欲饮水者，与水则哕；其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之；不转失气者，慎不可攻也。(209)③伤寒，若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。(212)④阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳。宜大承气汤下之。(215)⑤汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之；下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。(217)⑥二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足絷勢汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。(220)⑦阳明病，下之，心中懊侬而烦，胃中有燥屎者，可攻；腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之；若有燥屎者，宜大承气汤。(238)⑧病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也；脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗；下之，与大承气汤；发汗，宜桂枝汤。(240)⑨大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也；所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。(241)①病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。(242)①得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。(251)①伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤(252)③阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤。(253)1④发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。(254)腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。(255)①阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也；负者，失也，互相克贼，名为负也；脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。(256)①少阴病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承气汤。(320)8少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。(321)①少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。(322)四痉为病，胸满，口噤，卧不着席，足挛急，必龄齿，可与大承气汤。(第二13).腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。(第十13)四问曰：人病有宿食，何以别之?师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。(第十21)②脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。(第十22)@④下利，三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。(第十七37)    @下利，脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。(第十七38)@6下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。(第十七39)④下利，已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。(第十七40)@下利，不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。(第十23)②病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。(第二十一3)3产后七八日，无太阳证，少腹坚硬，此恶露不尽，不大便，烦躁，发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。(第二十一7)【方药衍生】

1.衍生小承气汤辨治热结气滞“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之；若一服谵语止者，更莫复服阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之；若一服谵语止者，更莫复服”。(213)“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之；因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之；明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也”。(214)大承气汤是辨治热结证的重要基础方，仅用大承气汤辨治热结气滞轻证尚有太过，为了调整大承气汤治疗热结气滞的针对性与切机性，就必须改用小承气汤，即大承气汤去芒硝而成，如大黄酒洗、四两(12g)，厚朴炙、去皮、二两(6g)，枳实大者、炙、三枚(5g)。辨清大承气汤作为基础方而衍生为小承气汤之间的方证关系是热结，研究小承气汤方证关系的重点是热结气滞，需分析小承气汤中大黄与枳实、厚朴之间的清热与行气之间的用量调配关系。

2.衍生调胃承气汤辨治热结夹气虚“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”。(29)“太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤；若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕故知极吐下也。调味承气汤”。(123)大承气汤是辨治热结证的重要基础方，仅用大承气汤辨治热结夹气虚似有局限性，为了强化大承气汤治疗热结气虚的针对性与切机性，就必须改用调胃承气汤，即大承气汤去枳实、厚朴加甘草而成，如大黄酒洗、四两(12g)，芒硝半升(12g)，甘草炙、二两(6g)。辨清大承气汤作为基础方而衍生为调胃承气汤之间的方证关系是热结夹气虚，研究调胃承气汤方证关系的重点是腹满心烦，需分析调胃承气汤中大黄与甘草之间的清泻与益气之间的用量调配关系。

3.衍生桃核承气汤辨治热结夹瘀“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。(106)大承气汤是辨治热结证的重要基础方，仅用大承气汤辨治热结夹瘀尚有局限性，为了强化大承气汤治疗热结夹瘀的针对性与切机性，就必须改用桃核承气汤，即大承气汤去枳实、厚朴加桃仁、桂枝而成，如桃仁去皮尖、五十个(8.5g)，大黄四两(12g)，桂枝去皮、二两(6g)，甘草炙、二两(6g)，芒硝二两(6g)。辨清大承气汤作为基础方而衍生为桃核承气汤之间的方证关系是热结夹瘀，研究桃核承气汤方证关系的重点是拘急或疼痛，需分析桃核承气汤中大黄、芒硝与桂枝、桃仁之间的清泻与活血之间的用量调配关系。

4.衍生大黄牡丹汤辨治瘀热肠痈“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉沉紧者，脓未成，可下之，当有血；脉洪数者，脓已成，不可下也；大黄牡丹汤主之”。(第十八4)大承气汤是辨治热结证的重要基础方，仅用大承气汤辨治瘀热肠痈尚有局限性，为了强化大承气汤治疗瘀热肠痈的针对性与切机性，就必须改用大黄牡丹汤，即大承气汤去枳实、厚朴加牡丹皮、桃仁、冬瓜子而成，如大黄四两(12g)，牡丹皮一两(3g)，桃仁五十个(8.5g)，瓜子半升(12g)，芒硝三合(9g)。辨清大承气汤作为基础方而衍生为大黄牡丹汤之间的方证关系是热结夹瘀，研究大黄牡丹汤方证关系的重点是瘀热肠痈，需分析大黄牡丹汤中大黄、芒硝与瓜子、牡丹皮之间的清泻与排脓之间的用量调配关系。

5.衍生大陷胸汤辨治热饮结胸重证“膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊侬，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之”。(134)“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之”。(135)大承气汤是辨治热结证的重要基础方，仅用大承气汤辨治热饮结胸重证尚有局限性，为了强化大承气汤治疗热饮结胸重证的针对性与切机性，就必须改用大陷胸汤，即大承气汤去枳实、厚朴加甘遂而成，如大黄去皮、六两(18g)，芒硝一升(24g)，甘遂一钱匕(1.5g)。辨清大承气汤作为基础方而衍生为大陷胸汤之间的方证关系是热结夹饮，研究大陷胸汤方证关系的重点是胸痛心中懊侬，需分析大陷胸汤中大黄、芒硝与甘遂之间的清泻与逐水之间的用量调配关系。

6.衍生大陷胸丸辨治热饮结胸轻证“结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸”。(131)大承气汤是辨治热结证的重要基础方，仅用大承气汤辨治热饮结胸轻证尚有局限性，为了强化大承气汤治疗热饮结胸轻证的针对性与切机性，就必须改用大陷胸丸，即大承气汤去枳实、厚朴加甘遂、葶苈子、杏仁、白蜜而成，如大黄半斤(24g)，葶苈子熬、半升(12g)，芒硝半升(12g)，杏仁去皮尖、熬黑、半升(12g)，甘遂末一钱匕(1.5g)，白蜜二合(约40ml)。辨清大承气汤作为基础方而衍生为大陷胸丸之间的方证关系热结夹饮，研究大陷胸丸方证关系的重点是胸痛心中懊侬，需分析大陷胸丸中大黄、芒硝与甘遂、葶苈子、白蜜之间的清泻与逐水之间的用量调配关系。又，大陷胸汤与大陷胸丸均可辨治热饮结胸，大陷胸汤治疗作用较大陷胸丸明显。

7.衍生麻子仁丸辨治热结脾约证“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之”。(247)(第十一15)大承气汤是辨治热结证的重要基础方，仅用大承气汤辨治脾约证尚有局限性，为了强化大承气汤治疗脾约证的针对性与切机性，就必须改用麻子仁丸，即大承气汤去芒硝加麻仁、杏仁、芍药而成，如麻仁二升(48g)，芍药半斤(24g)，枳实炙、半斤(24g)，大黄去皮、一斤(48g)，厚朴炙、去皮、一尺(30g)，杏仁去皮尖、熬、别作脂、一升(24g)。辨清大承气汤作为基础方而衍生为麻子仁丸之间的方证关系是热结夹脾不运，研究麻子仁丸方证关系的重点是大便硬小便数，需分析麻子仁丸中大黄、芒硝与麻仁、杏仁之间的清泻与滋润之间的用量调配关系。

8.衍生厚朴七物汤辨治太阳中风证夹阳明热结证详见桂枝汤衍生方。

9.衍生厚朴三物汤辨治热结气闭证“痛而闭者，厚朴三物汤主之”。(第十11)大承气汤是辨治热结证的重要基础方，仅用大承气汤辨治热结气闭证尚有局限性，为了强化大承气汤治疗热结气闭证的针对性与切机性，就必须改用厚朴三物汤即大承气汤去芒硝而成，如大黄酒洗、四两(12g)，厚朴炙、去皮、八两(24g)，枳实炙、五枚(5g)。探索大承气汤作为基础方而衍生为厚朴三物汤之间的方证关系是热结气闭，研究厚朴三物汤方证关系的重点是痛而闭，需分析厚朴三物汤中大黄与厚朴、枳实之间的清泻与行气之间的用量调配关系。

10.衍生厚朴大黄汤辨治热结胸满证“支饮，胸满者，厚朴大黄汤主之”。(第十二26)大承气汤是辨治热结证的重要基础方，仅用大承气汤辨治热结胸满证尚有局限性，为了强化大承气汤治疗热结胸满证的针对性与切机性，就必须改用厚朴大黄汤，即大承气汤去芒硝而成，如大黄六两(18g)，厚朴一尺(30g)，枳实四枚(4g)。辨清大承气汤作为基础方而衍生为厚朴大黄汤之间的方证关系是热结支饮，研究厚朴大黄汤方证关系的重点是胸满，需分析厚朴三物汤中大黄与厚朴、枳实之间的清泻与行气之间的用量调配关系。