五味消毒饮加减治化脓性骨髓炎医案、配方

化脓性骨髓炎是指因各种感染因素造成的骨髓炎症。以病程长短分为急性和慢性两种。其致病菌最常见的是金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌，较少见的有白色葡萄球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等。

骨髓炎的发生必须具备2个条件，即外在因素和内在因素同时存在。高度感染力的细菌侵入人体是外在因素，全身或局部骨骼的抗菌力降低是内在因素。急性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。急性化脓性骨髓炎如脓液早期穿入骨膜下，再穿破皮肤，则骨质破坏较少，但脓肿常在髓腔蔓延，张力大，使骨营养血管闭塞或栓塞。如穿出骨皮质形成骨膜下脓肿后使大片骨膜剥离，使该部骨皮质失去来自骨膜的血液供应，严重影响骨的循环，造成骨坏死，其数量和大小，视缺血范围而定，严重者甚至整个骨干会坏死。由于骨膜剥离，骨膜深层成骨细胞受炎症刺激而生成大量新骨，包于死骨之外，形成包壳，代替病骨的支持作用，包壳上可有许多孔洞，通向伤口形成窦道，伤口长期不愈，成为慢性骨髓炎。

本病属中医骨病范畴。古代医家称之为“附骨疽”、“骨疽”、附骨痈”等。其病因主要为热毒深蕴于内，伏节人骨成痈。可由疗毒、疮疖、痈疽或咽喉、耳道化脓性疾患麻疹、伤寒、猩红热等病后余毒未尽，藏匿体内；或六淫邪毒入侵，久而不解化热成毒；或因饮食劳伤、七情郁乱，火毒内生；或开放性损伤，邪毒从创口侵人，深达入骨，阻滞经络，气血瘀滞，久而化热，热盛肉腐，附骨成痈；或正气虚弱，外邪入侵，邪毒蕴结于内，深窜骨，筋骨局部抵抗力不足，邪毒留聚，繁衍为害。总之热毒为骨髓炎的致病因素，正虚是骨髓炎的发病基础，损伤是骨髓炎的常见诱因针对本病的病因病机，治疗上以清热解毒、消瘀燥湿为大法现代药理研究证明，清热解毒药物对金黄色葡萄球菌有较强抑制作用，还有抗炎及增强外周血中粒细胞吞噬细菌功能，增强机体内在的免疫功能，这为清热解毒药治疗化脓性骨髓炎提供了科学依据。

【病案举例】

钟氏在常规治疗的基础上，以五味消毒饮为基础方治疗化脓性骨髓炎48例，并与西药治疗组44例对照治疗组48例中，男37例，女11例；年龄3~71岁，平均年龄33.12±3.95岁；病程2个月~13年，平均3.42±1.56年；病因：血源性感染25例，外伤感染18例，局部软组织蔓延所致5例；病位肱骨8例，股骨11例，胫骨16例，其他13例；细菌培养：阴性6例，金黄色葡萄球菌感染30例，绿脓杆菌感染7例，大肠杆菌感染2例，变形杆菌感染1例，混合感染2例。对照组44例中，男36例，女8例；年龄115~69岁，平均36.27±2.36岁；病程4个月~18年，平均2.58±0.37年；病因：血源性感染22例，外伤感染16例局部软组织蔓延所致6列；病位：肱骨8例，股骨13例，胫骨14例，其他9例；细菌培养：阴性4例，金黄色葡萄球菌感染28例，绿脓杆菌感染4例，大肠杆菌感染3例，变形杆菌感染2例，混合感染3例诊断参照“中华人民共和国中医药行业标准”和“中医骨伤科病证诊断疗效标准”

拟定。

治疗方法：（1）常规治疗：两组病例入院后均予以补液和营养支持；对急性化脓期且全身感染症状明显者，予以青霉素500万U静脉滴注，每日2次；对X线检查发现骨质明显破坏，且骨折倾向明显，均以石膏托或小夹板固定患肢至骨质修复至无骨折倾向为止。

（2）治疗组：在常规治疗的基础上采用加味五味消毒饮外用。

药物组成：金银花25g，连翘25g，野菊花30g，紫花地丁25g，蒲公英25g，紫背天葵20g，黄连15g，鱼腥草25g，当归30g。制法：将药物置清水4000ml中浸泡12h，煎至3000ml左右，再用95%乙醇提取，过滤，加铝盖密封，蒸气高压灭菌后备用临床上根据以下不同：，

情况应用：①长管状骨（如股骨、胫骨、肱骨等）发病者，先行病灶清除术，术后用加味五味消毒饮药液行冲洗、引流15天；②某些特殊部位（如掌骨、趾骨、指骨、跟骨等）的病灶行清除术后不便行冲洗、引流者，则术后直接将患部浸浴于药液中15~20min或用加味五味消毒饮湿纱布条行伤口引流；③以上两种情况引流干净后，留有骨质外露，周缘皮肤溃烂或溢脓等疮口者，仍需继用加味五味消毒饮药液浸泡的纱布湿敷至伤口愈合。

（3）对照组：在常规治疗的基础上加庆大霉素液外用。药物组成：庆大霉素10万U、生理盐水500ml。制法：将庆大霉素均匀溶人生理盐水中，密封消毒备用。临床上根据以下不同情况应用：①长管状骨（如胫骨、股骨、肱骨）发病者，先行病灶清除术，术后用庆大霉素液行冲洗、引流15天；②某些特殊部位（如掌骨、趾骨、指骨、跟骨等）的病灶行清除术后不便行冲洗、引流者，则术后直接将患部浸浴于庆大霉素溶液中15~20min或用庆大霉素溶液湿纱布条行伤口引流；③以上两种情况引流干净后，留有骨质外露，周缘皮肤溃烂或溢脓等疮口者，仍需继用庆大霉素药液浸泡的纱布湿敷至伤口愈合。

治疗结果：治愈：全身症状及局部肿痛消失，溃后疮口愈合，X线摄片示无死骨存在，治疗组40例，对照组25例；好转：全身症状改善，肿痛减轻，但疮口未愈合，X线摄片示有死腔和死骨存在，治疗组7例，对照组13例；未愈：全身及局部症状不能控制，X线摄片发现病灶继续发展，治疗组1例，对照组6例。两组治愈率及总有效率比较均有显着性差异。两组均随访1年治疗组47例有效病例中复发2例，复发率为4.25%；而对照组8例有效病例中复发7例，复发率为18.42%。经统计学处理，治疗组复发率明显低于对照组。

按：慢性化脓性骨髓炎多为急性化脓性骨髓炎迁延而致。其病理特点是感染的骨组织增生、硬化、死腔、窦道、脓肿、死骨、瘢痕并存，反复发作。由于死腔内细菌残留，加之血运缺乏，故药物难以达到病灶。临床上大多采用中西医结合治疗钟氏认为本病多由急性化脓性骨髓炎后余毒未清而正气已伤所致。故热毒仍是慢性化脓性骨髓炎的最主要致病因素。针对本病的病因病机治疗上应以清热解毒、消瘀燥湿为其大法。采用在常规治疗基础上，用加味五味消毒饮外用治疗慢性化脓性骨髓炎，无论是疗效还是复发率方面，均明显优于对照组，在血象及血沉改善方面亦具有明显优势。且观察中未发现明显不良反应及过敏反应，值得临床推广应用。

夏氏2在拔毒膏外用的基础上，以五味消毒饮为基础方治疗急性化脓性骨髓炎89例，其中男63例，女26例；年龄最小者35岁，最大者52岁，平均145岁；病程最短者3天，最长者26天，平均10.6天；患者发病前有感染性疾病史者47例。取得了满意的效果。

治疗方法：辨证分期加减，初期药用：金银花、黄芪、芒硝各20g，蒲公英、陈皮、木香各15g，鱼腥草25g，大黄（后下）30g山楂12g，神曲9g。患肢肿甚者加穿山甲、皂角刺；偏于寒者加羌活、独活、川芎；因跌仆闪挫而致者可同时配服七厘散；热甚神昏者吞服安宫牛黄丸或紫雪丹。成脓期上方加穿山甲、皂角刺；体弱者可加党参、熟地、当归等。水煎服，每日1剂。初期及成脓期配用西药广谱抗生素。治疗期间，应补充足够的蛋白质和维生素，以维持机体水、电解质平衡，必要时可加用镇静与止痛药。

治疗结果：治愈（全身无中毒症状，体温降至正常2周以上，局部无红肿热痛等炎症反应，无自觉疼痛及压痛，患肢活动恢复正常，实验室检查持续2周正常；X线片示骨质修复正常，无骨膜炎症反应，无新骨破坏）76例；无效（转为慢性化脓性骨髓炎，全身症状虽明显好转，但骨质破坏，形成死骨及窦道）13例。治愈率为85.4%。疗程最短者14天，最长者81天，平均32.9天。

按：五味消毒饮源自《医宗金鉴》，由金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵5味药组成，具有清热解毒，消散肿的功效，主治火毒结聚的痈疮疖肿，是常用的着名的痈疡剂。然而与、“火毒结聚”有缘的不仅仅是痈疮疖肿，而且还与很多奇、难、顽固性疾病关系相当密切。从而使五味消毒饮得以普遍在内、外、妇产、男性、皮肤、眼、耳鼻喉、口腔等科中应用。钟氏与夏氏在手术抗感染基础上应用五味消毒饮加减治疗慢性化脓性骨髓炎，其治愈率高、复发率低，均优于对照组，收效显着。

慢性化脓性骨髓炎，主要表现为患肢的疼痛、肿胀，长期反复发作的窦道口、脓肿并存，缠绵难愈，日久引起关节强直、畸形。病理变化为局部骨质破坏、坏死和新骨的形成互相平行。早期以破坏、坏死为主，后期以新骨形成为主。中医认为本病的外因为骨质的损伤，内因为正气不足，热毒炽盛；热伤血络，血行不畅，气滞血瘀，久而化热，热盛肉腐，则发本病。治疗中所用的金银花、连翘、紫花地丁、黄连、蒲公英、鱼腥草等药物均为苦寒之品，具有清热解毒、散瘀消肿、燥湿敛疮之功；加入当归，补血和血，消肿散结，托毒生肌，加快局部血运，有利于肉芽组织生长，促进疮口愈合。