五味消毒饮加减治肝脓肿医案、配方

肝脓肿是全身性细菌感染，特别是腹腔内感染时，细菌侵入肝脏而引起，其致病源多由溶组织阿米巴原虫或细菌感染所引起。阿米巴肝脓肿的发病与阿米巴结肠炎有密切关系，且脓肿大多为单发；细菌性肝脓肿的细菌侵入途径除败血症外，可由腹腔内感染直接蔓延所引起，亦可因脐部感染经脐血管，门静脉而入肝脏，胆道姻虫亦可为引起细菌性肝脓肿的诱因。细菌性肝脓肿的致病菌多为大肠杆菌，金黄色葡萄球菌等。肝脓肿的临床特点为不规则的脓毒性发热，尤以细菌性肝脓肿更显着。肝区持续性疼痛，随深呼吸及体位移动而增剧。由于脓肿所在部位不同可以产生相应的呼吸系统、腹部症状。常有腹泻病史。

本病属于中医“肝痈”的范畴，多因肝郁化火，肝胆不和或膏粱厚味，湿热虫积，壅结于肝；也有因闪挫跌仆等外伤而致血络瘀阻郁结而成。治疗宜清热解毒，疏肝宣郁，化痰泻火，清泻肝经湿热。

【病案举例】

邝氏治疗一患者，女，45岁，1998年2月27日人院。入院前20多天因受凉后出现周身酸痛，随后发热，体温波动在37.5~39.5℃，午后加重，早晨减轻，伴有恶寒汗出，无头痛、咳嗽、咽痛，10天后出现右上腹胀痛不适，纳差，食后腹胀。门诊给以口服中药并且静脉滴注多种抗生素，症状无明显好转。1989年体检时发现HBAg阳性，1992年转氨酶升高，门诊服用中药恢复正常。人院时检查：体温39℃，急性病容，全身皮肤黏膜未见黄染和出血点，浅表淋巴结未触及肿大，双肺未闻及干、湿啰音，心率110次/min，律齐，腹软，肝上界位于右锁骨中线第五肋间，胁下4cm可及，质地中等，边缘锐利光滑，肝区叩击痛（+），莫菲征（-）。神经系统检查未见异常。舌淡红，苔薄黄，脉数。入院实验室检查：肝功能碱性磷酸酶193U/L，门冬氨酸氨基转移酶51U/L，丙酮酸氨基转移酶49U/，谷氨酰转肽酶269U/L，总胆红素17.6mol/L，直接胆红素9.4mol/L，总蛋白64.2g/L，白蛋白28.4g/L，白蛋白/球蛋白0.8；风湿组合血沉123mm/h，抗链球菌溶血素“0”71.4U/ml，类风湿因子<20U/ml；血培养：无细菌生长；肝胆B超：右后叶见12.1cm×9.5cm不规则液性暗区，考虑：①肝脓肿（未液化）。②肝肿瘤待排。肝脏彩超示：肝增大，肝脓肿（未完全液化）。入院中医诊断：肝痈（热毒内结型）；西医诊断：肝脓疡。中药治疗以清热解毒为法，处方用五味消毒饮加减，连服10剂，患者发热逐渐减轻，继以原方。1999年1月7日开始患者表现为午后潮热，体温在36.3~37.8℃，腹部B超提示：肝脓肿部分液化。当日下午肝穿刺抽脓，涂片未见阿米巴，未发现霉菌，培养未见细菌生长单纯采用中医治疗，中药在原方基础上去栀子，加地骨皮20g1月14日再次肝穿刺抽脓，涂片未见阿米巴，未见霉菌细菌培养仍阴性。1月20日发热完全消退，腹部B超复查见肝右后叶稍强回声区3.8cm×3.2cm，边界欠清，未见液性暗区。考虑为肝脓肿恢复期，中药在1月7日处方基础之上加太子参20g，当归改12g至1月28日表现为右上腹部轻微胀闷不适，汗多，舌淡红，苔白，脉滑细。治疗加用益气养阴药物，处方调整为：太子参、生地黄、茯苓各15g，白花蛇舌草30g，三七（先煎）、柴胡、黄芩、皂角刺各10g，地骨皮20g，甘草、龙胆草各6g，白术12g。连服12剂，症状消失，复查B超见肝右后叶稍强回声区3.4cm×3.2cm，边界欠清。2月1日出院后门诊持续服上方3个月，患者无不适。随访6个月，血分析和B超检查正常。

按：肝脓疡属于中医“肝痈”，其发病多由于外感六淫、嗜食肥甘厚味、瘀血内停等因素，导致湿热瘀毒之邪郁结于肝，气血为邪毒所壅滞而成脓，因此湿热瘀毒是肝痈病的病机关键，治疗以清热解毒为根本大法，佐以清利湿热、活血化瘀。患者人院以后，给予五味消毒饮加栀子、白花蛇舌草清热解毒，五味消毒饮是治疗痈肿的常用方剂，白花蛇舌草对肠痈有较好疗效，此案用于肝痈也取得了满意效果。疾病后期，热毒日渐消退，气阴不足的情况逐渐突出，此时治疗清热解毒药物进一步减少，而通过用四君子汤调养后天，化生气血，托邪外出。本病患者大多前期热象明显，到后期潮热、神疲、口干、舌红少苔等气阴不足表现成为病人的主要不适，临床用药要根据中医辨证调整，不可一味苦寒到底。

金氏26治疗郝某，女，学生。于1996年4月5日入院。患者因发热月余，以发热待查、风湿热收入院。入院体温39℃，右胁疼痛，入院第四天经B超探查，提示肝脓肿，遂转外科。查白细胞计数17.9×10/L，中性细胞粒占92%，入院第十天行肝脓肿引流术。术后经止血、抗感染，体温持续在38.5~4℃，伴贫血、消瘦、虚弱。

入院第三十天请中医会诊，诊脉滑数，舌质淡，苔黄而润，给五味消毒饮加减：重用黄芪20g，金银花、紫花地丁、蒲公英、野菊花、鱼腥草、败酱草各30g，赤芍、黄芩、黄连各10g，日1剂，服4剂后体温降至37~38℃之间，入院第三十九天引流口愈合；人院第五十二天带中药出院。出院时体温为37.5℃，白细胞计数7×10L，中性粒细胞占75%。出院后以扶正解毒之剂调治月余告愈。

按：此例久病体虚，邪毒炽盛，虽经西医切开引流，但体温持续高热，说明痈脓排流不畅，耗散了人体正气津液，预后欠佳，当以托里透脓，促邪外排是务。重用黄芪扶正托里，重用败酱草以增透脓外排之力，其他药味清热解毒以制其热，出院后以扶正祛邪收功。