独活寄生汤加减治腰椎间盘突出症医案、配方

腰椎间盘突出,医学全名为"腰椎间盘突出症",由于名称各异,美国骨科医师学会对腰椎间盘病变的命名作了如下定义:①椎间盘正常椎间盘无退变,所有椎间盘组织均在椎间盘内②椎间盘膨出椎间盘纤维环环状均匀性超出椎间隙范围,椎间盘组织没有呈局限性突出③椎间盘突出椎间盘组织局限性移位超过椎间隙移位椎间盘组织尚与原椎间盘组织相连,其基底连续部分直径大于超出椎间隙的移位椎间盘部分④椎间盘脱出移位椎间盘组织的直径大于基底连续部,并移向于椎间隙之外.脱出的椎间盘组织块大于破裂的椎间盘间隙,并通过此裂隙位于椎管内.国内对腰椎间盘突出症亦有称腰椎间盘纤维环破裂症、腰椎间盘脱出症、腰椎间软骨盘突出症、腰椎软骨板破裂症等称谓.虽然上述疾病名称和含义有所不同,当前仍较统一的称谓为腰椎间盘突出症病因主要是腰椎间盘的退行性改变,即髓核的退变主要表现为含水量的降低并可因失水引起椎节失稳松动等小范围的病理改变;纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低.外力的作用:长期反复的外力造成的轻微损害日积月累地作用于腰椎间盘加重了退变的程度.椎间盘自身解剖因素的弱点:椎间盘在成人之后逐渐缺乏血液循环、修复能力差,在上述因素作用的基础上某种可导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素就可能使弹性较差的髓核穿过已变得不太坚韧的纤维环,从而造成髓核突出.腰椎间盘突出症诱发因素可能有:①突然的负重或闪腰是形成纤维环破裂的主要原因.②腰部外伤使已退变的髓核突出.③姿势不当诱发髓核突出.④腹压增高时也可发生髓核突出.⑤受寒与受湿寒冷或潮湿可引起小血管收缩肌肉痉挛,使椎间盘的压力增加,也可能造成退变的椎间盘担裂.外在因素为负重过大或快速弯腰侧屈旋转形成纤维环破裂,或腰部外伤日常生活工作姿势不当也可发生腰椎间盘突出临床本病的治疗包括非手术治疗和手术治疗.非手术治疗:卧硬板床休息,辅以理疗和按摩,常可缓解或治愈.牵引治疗方法很多,俯卧位牵引按抖复位,是根据中医整复手法归纳整理的一种复位方法,现已研制出自动牵引按抖机,其治疗原理是牵开椎间隙,在椎间盘突出部位以一定节律按抖,使脱出的髓核还纳.此法适用于无骨性病变、无大小便失禁、无全身疾患的腰椎间盘突出症.治疗前不宜饱食,以免腹胀,治疗后须严格卧床1周.一次不能解除症状者休息数日后可再次牵引按抖.本法简便,治愈率高,易为患者接受,为常用的非手术疗法.手术治疗适于:①非手术治疗无效或复发,症状较重影响工作和生活者.

②神经损伤症状明显、广泛,甚至继续恶化疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者.③中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者.④合并明显的腰椎管狭窄症者.手术一般只显露一个椎间隙,但如术前诊断为两处髓核突出或一处显露未见异常,可再显露另一间隙.合并腰椎管狭窄者,除作椎间盘髓核摘除术外,应根据椎管狭窄情况做充分的减压.因系采用椎板开窗法或椎板切除法进行手术,不影响脊柱的稳定性.术后3天下地活动,功能恢复较快,2~3个月后即可恢复轻工作.术后半年内应避免重体力劳动.

中医学典籍中无腰椎间盘突出症之名,根据该病的临床表现,可归于"腰痛"、"腰腿痛"、"痹证"等范畴.中医对于腰痛主要根据临床表现辨证论治.临床常见的辨证分型有:①寒湿腰痛;②湿热腰痛;③瘀血腰痛;④肾虚腰痛.治疗根据不同的证型采取相应的治疗,对于肝肾亏虚的腰痛可以考虑使用独活寄生汤加减进行临床化裁;对于腰痛的预防也是至关重要的,首先要进行定期的健康检查,其次要注意自我预防保护,包括:①工间保健体操锻炼.②改正不良的劳动姿势.③加强体育锻炼.④生活中的预防家务工作要适宜,避免过于弯腰;取物时应避免腰部扭伤;将婴儿放婴儿车或床上时,应取下蹲位或平放,如此等等均是防止腰部负荷过大和减轻负荷的作用避免寒湿、湿热侵袭,勿坐卧湿地,身劳汗出后应及时擦拭身体,更换衣服;节制房事;防止跌、扑、闪、挫;⑤宽腰带保护对腰部用力较多的工作,最好在腰部增加一条宽腰带,这不仅能起到增强腰肌的作用还可适当限制腰椎的过伸或过屈活动,从而对腰部起到一定的保护作用.

【临床应用】

李良业等报道独活寄生汤治疗腰椎间盘突出症87例,腰椎间盘突出症是骨伤科常见病、多发病之一.作者于2003年6月~2005年11月间收治腰椎间盘突出症87例,应用中医辨证治疗,临床疗效满意.

总结报告如下:本组病例87例,其中男50例,女37例;年龄最小19岁,最大67岁;病程最短7天,最长9年;L3~L4突出者7例,L4L3突出者57例,L~S1突出者23例.所有病例均经过CT或MRI确诊有椎间盘变性、膨出或突出.其中膨出18例,突出53例,膨出并突出16例;中央型20例,侧方型49例,混合型18例.对破裂下垂型、钙化型、腰椎间盘突出及并发有严重腰椎管狭窄症者除外,建议应早期行手术治疗.中医辨证标准分为瘀血型、肾虚型和寒湿型,治疗采用中药口服、中药外敷治疗及功能锻炼,均为独活寄生汤加减治疗.进行临床疗效观察,观察指标服用方法、疗程、疗效判断标准均遵临床研究指导原则.疗效评定结果:1~3个疗程结束时:优27例,占31%;良51例,占58.6%;可6例,占6.9%;差3例,占3.5%优良率为

89.6%.可见,独活寄生汤有内补肝脾肾,外散风寒湿之功,临床辨证运用有活血化瘀,利水消肿,通经活络,补益肝肾,祛风寒湿之效.活血化瘀治则及药物有减轻炎性反应程度,缩短炎症期和减轻结缔组织形成的作用.重用益肝肾、补气血之品以达到扶正祛邪之目的.应用中药药渣局部热敷,使药力直达病所,可改善血液循环,活血通络,加速新陈代谢,使局部代谢产物易于从血液循环中排除,消除组织肿胀,减轻疼痛症状和治愈后的复发率.内外兼治,相辅相成.同时,在治疗期间卧床休息,给病情的康复创造了有利条件,指导和鼓励患者进行有益的腹肌和腰背肌锻炼更能促进疾病的痊愈.

【病案举例】

1.王秀芝2曾报道独活寄生汤临床新用,其中有1则病案就是关于治疗腰椎间盘突出症.魏某,男,49岁,2001年8月17日初诊.患者腰痛难以弯曲半年余,牵掣右下肢疼痛,经行腰椎X线摄片确诊为腰椎间盘突出症,行腰椎牵引治疗,并口服多种中西药物治疗,效果不显.来诊症见腰膝酸软,难以屈伸及侧弯,于活动时腰痛加重,牵引右下肢疼痛,双足跟酸痛不适,纳可,眠安,二便调,舌质暗淡,苔薄白,脉沉细,证属肝肾亏损,络脉痹阻.治宜补肾壮腰,疏风定痛.方用独活寄生汤加减.处方:独活15g,桑寄生30g,秦艽10g,防风6g细辛3g,当归15g,川芎6g,生地黄15g,白芍15g,肉桂10g,川断15g,杜仲15g,牛膝15g,威灵仙15g,木瓜15g,人参10g.每日1剂,水煎服,服药4剂后患者诸症明显减轻.又继续服用5剂后来诊,患者已弯腰自如,能干些轻微体力活,遂以壮腰健肾丸治疗半月巩固疗效,随访半年后无复发.

按:腰椎间盘突出症属中医学"腰痛""痹证"的范畴.根据临床表现主要是因为劳力、使用过度、长期过用,导致肾气亏损,不能润养腰府,出现腰痛,伴随腿痛.还有感受风寒湿邪气,或外伤导致的瘀血阻滞腰府经络,不通则痛.临床凡符合肝肾亏虚,气血不足,感受风寒湿邪,皆可采用独活寄生汤化裁.临证具体加减如下:①痹证疼痛较剧烈者,酌加制川乌、制草乌、白花蛇等助搜风通络,活血止痛;寒邪偏盛,酌加附子、干姜以温阳散寒;湿邪偏盛,去地黄,酌加防、薏苡仁、苍术以祛湿消肿;正虚不甚者,可去地黄、人参.

2.高小勇等报道独活寄生汤新用举隅治疗腰椎间盘突出症1例.

张某,男,42岁,2006年6月13日初诊.腰痛伴右下肢疼痛半月,腰部酸困,活动、咳嗽时疼痛加重,休息时缓解.体格检查:腰部活动受限,L4、L3椎间隙压痛、叩击痛,右下肢直腿抬高试验阳性.舌淡尖红、苔薄白,脉沉.检查示:L4、L3椎间盘突出.证属肝肾亏虚,气血瘀阻.予以独活寄生汤.药用:独活、秦艽、防风、川芎、当归、生地、桂枝、茯苓、杜仲、牛膝、党参各12g,桑寄生15g,细辛3g,生白芍20g,炙甘草6g.每日1剂,水煎服.同时嘱患者严格卧硬板床2周,1个月内禁止从事任何体力劳动.服药3周后,腰痛症状减轻,巩固治疗2周后症状消失,腰部活动自如.随访3个月,患者疼痛未复发.

按:临床所见腰椎间盘突出症患者发病年龄多为20~50岁,中老年人多为肝肾亏虚,青壮年多由劳损引起,与风寒湿邪侵袭有关,多因劳累过度,跌扑闪挫,损伤筋骨,使气血运行不畅,气滞血瘀,不通则痛.给予独活寄生汤补益肝肾,活血止痛.

又按:腰椎间盘突出症属于中医学"腰腿痛"、"痹证"范畴.中医学理论认为"腰为肾之府"、"肾主骨,生髓"、"肝肾同源".所以,腰突则病变脏在肝肾.而独活寄生汤病机是肝肾亏虚,气血不足.该方是由四物汤、四君子汤合方加减而成,二方亦为补血、气之基本方,骨科治疗亦以气血为本.临床运用独活寄生汤治疗素体亏虚,肝肾不足,外感风寒湿邪所致的骨科常见疾病,收效显着.