独活寄生汤加减治三叉神经痛医案、配方

则三叉神经痛是一种发生于面部三叉神经分布区的阵发性反复发作的短暂剧烈疼痛,亦称面痛.三叉神经痛是神经外科常见病之一,也是国际公认的疑难杂症之一.多数三叉神经痛于40岁起病,多发生于中老年人,女性尤多,其发病右侧多于左侧.三叉神经痛可分为原发性(症状性)三叉神经痛和继发性三叉神经痛两大类其中原发性三叉神经痛较常见.原发性三叉神经痛是指找不到确切病因的三叉神经痛.可能是由于供应血管的硬化并压迫神经造成,也可能是因为脑膜增厚、神经通过的骨孔狭窄造成压迫引起疼痛.继发性三叉神经痛是指由于肿瘤压迫、炎症、血管畸形引起的三叉神经痛.此型有别于原发性的特点,疼痛常呈持续性,并可查出三叉神经邻近结构的病变体征.三叉神经痛多为一侧性,双侧受罹者在5%以下.以三叉神经第二支(上颌支)受侵犯者最常见,其次为第三支(下颌支),第二、三支同时患病者亦常见.只侵犯第一支(眼支)者仅2%~5%.三支同时受侵者少见,约为15%.双侧三叉神经痛多为两侧交替疼痛,两侧同时发作罕见.三叉神经痛的发病特点是典型的剧烈疼痛.三叉神经痛是阵发性发作,可以持续几秒钟到几分钟,频率1天达几百次,伴随着缓解期,三叉神经痛可持续几周,甚至几年.典型的疼痛是突然发作,程度剧烈但持续时间短,其特点可被描述为刺痛、刀割样痛、烧灼样痛、枪击样痛或电击样痛.病人在两次发作之间可以是无任何症状,夜间无痛.然而,另一些病人可有隐痛、酸痛或持续疼痛.多为单侧双侧少见,疼痛受累支以下颌支受累多见,上颌支次之,眼支最少.发作时绝大多数有明显的诱因,少数病例找不到诱发因素.常见的诱发因素有咀嚼、刷牙、洗脸、剃胡须、说话、打哈欠、打喷嚏、张嘴、笑、舌头活动、饮水、进食等动作以及面部被风吹、机械刺激、光声刺激等

病因三叉神经痛的病因及发病机制尚不清楚,但多数认为可能的病因为(1)原发性:①脑干三叉神经脊束核和感觉核的异常放电;②丘脑损害;③解剖结构异常、血管畸形、骨孔区骨膜炎症,动脉硬化等造成三叉神经感觉根或半月节或三叉神经周围支受到压迫或损害发生脱髓鞘性变,使得神经冲动发生"短路";④上下颌骨的病理性骨腔.

(2)继发性:肿瘤压迫、炎症、血管畸形等.

临床表现:①疼痛部位:不超出三叉神经分布范围,常局限于一侧,多累及一支,以第二、三支最常受累,约占95%.②疼痛性质:疼痛呈发作性电击样、刀割样、撕裂样剧痛,突发突止,每次疼痛持续数秒至数十秒种.发作间歇期逐渐缩短、疼痛逐渐加重,发作频繁者可影响进食和休息.③诱发因素及"扳机点"疼痛发作常由说话、咀嚼、刷牙、洗脸等动作诱发,甚至风吹或响声也能引起发作.有些病人触摸鼻旁、口周牙龈、眉弓内端等区域即可引起疼痛发作,这些敏感区域称为"扳机点"或"触发点".麻醉"扳机点"常可使疼痛发作暂时缓解.因此病人为了减免发作常常不敢洗脸、大声说话甚至不敢进食.

④体征:发作时可伴有同侧面肌抽搐、面部潮红、流泪和流涎,故又称痛性抽搐疼痛.发作时病人常用手揉搓同侧面部,久而久之面部皮肤变得粗糙、增厚眉毛脱落,再因不敢吃饭、洗脸不修边幅,病人往往显得消瘦、面容憔悴、蓬头垢面、情绪抑郁.客观检查多无三叉神经功能缺损表现及其他局限性神经体征,但有时由于面部皮肤粗糙、增厚或已作过封闭治疗,面部痛觉触觉可有减退.

相关检查:①实验室检查对临床诊断有辅助意义②肌电.三叉神经痛要与牙痛、副鼻窦炎、青光眼、颞颌关节炎、偏头痛、三叉神经炎、小脑脑桥角肿瘤、肿瘤侵犯颅底、舌咽神经痛、三叉神经半月节区肿瘤、面部神经痛等疾病相鉴别.

由于三叉神经痛的病因学和病理学至今还不清楚,所以,治疗的目的应是长期镇痛.镇痛的方法至今仍是多种多样.可大概分为无创治疗和有创治疗方法.无创治疗方法包括药物治疗(酰胺脒嗪、苯妥英钠、维生素B族药物、山莨菪碱、菸酰胺)、中医中药针灸疗法、理疗和头部伽玛刀治疗等.适用于病程短、疼痛较轻的患者,也可作为有创治疗方法的补充治疗.有创治疗方法包括手术疗法、注射疗法、射频热凝疗法、伽玛刀治疗.预后转归三叉神经痛很难自愈,尤其是对于器质性引起的三叉神经痛患者,此病比较顽固,患者经常反复多年或逐步加重,往往因为很轻微的刺激,如刮胡子、刷牙、情绪波动、睡眠不好而引起发作.因此,日常生活当中注意调节饮食起居,避免病情加重:①保持个人卫生,在发作期间也应保持脸部,口腔的卫生清洁,避免其他疾病的发生.②避免受到寒冷刺激,应用温水洗脸.③随时注意气候变化,避免出风.④必戒烟、酒,少食辛辣的食物.⑤保持心情舒畅,避免急躁、焦虑等情绪诱发的疼痛.⑥适当参加体育运动,锻炼身体,增强体质

中医学对三叉神经痛认识,属于中医学"头风"、"面游风"、"偏头风"、"齿槽风"、"厥头痛"、"面痛"、"偏头疼"范畴.《内经》云:"风气循风俯而上则为脑风,可见剧烈头痛《张氏医通》中说:"偏头痛者,其人平素有湿痰,加以风袭之,而郁久为火总属少阳厥阴而经."中医学认为"不通则痛、通则不痛"即痛为气血凝集不通,筋肉不保养而造成.经脉者所以决生死,处百病,调虚实不可不通.临床不外外感和内伤两种原因造成,风寒之邪袭于阳明经脉,寒性收引凝滞筋脉,血气痹阻,遂致面痛;或因风热之邪侵淫面部,影响筋脉气血运行而致面痛;情志抑郁,肝脏疏泄失司,郁而化火,挟胃热上扰面部以及素体阴虚,多劳伤肾致虚火上炎而致面痛临床常见的辨证分型有风寒型、风热型、气血虚弱型、肝阳上亢型.明《景岳全书》曰:"凡诊头痛者,当先审久暂,次辨表里.盖暂病者必因邪气;久病者,必廉元气.以暂病言之,有表邪者,此风寒外邪于经也,治宜弥散,最忌升散,此治邪之发也."临床治疗三叉神经痛也遵循这一原则.此外,还要在日常生活当中,注意自我调养.①生活、饮食要有规律,保证足够的睡眠和休息,避免过度劳累.②保持心情舒畅,切忌冲动、生气、抑郁寡欢,树立治疗疾病的信心,积极配合医生治疗.③适当参加体育运动,锻炼身体,增强体质.④动作轻慢防止一切诱发疼痛的因素,如洗脸、涮牙等,尽量避免刺激扳击点.寒冷天注意保暖,避免冷风直接刺激面部.⑤进食较软的食物,因咀嚼诱发疼痛的患者,则要进食流食,切不可吃油炸物,刺激性食物,海鲜产品以及热性食物等.⑥坚持治疗不要随便停药,以求根治.

【临床应用】

三叉神经痛属于神经系统的疑难疾病,临床运用独活寄生汤治疗该病的研究仅限于个案研究,大量的临床应用尚未发现.

【病案举例】

郑国庆等24报道周围神经疾病3则例析,其中有1则关于三叉神经痛案.某男,40岁.因"反复右侧面颊部疼痛1个月",于1997年1月30日入院.于1个月前,出现右侧面颊部发作性、放射样剧烈疼痛,持续时间几秒至二十几秒,疼痛可自行缓解,间歇期无疼痛发作,常在洗脸、刷牙时诱发,曾到某市人民医院就诊,行头颅CT检查无异常,经颅多普勒示:右侧大脑中动脉痉挛.拟血管紧张性头痛、三叉神经痛.予卡马西平、川芎嗪等治疗效果不佳而入院治疗.人院症见神清,右面颊部呈突发性、放射样剧烈疼痛,局部烧灼感,每天发作10余次,口干口苦,小便黄,大便干,舌红,苔黄腻,脉滑.既往其体健,无特殊病史.未发现药物过敏史.平素性情急躁易怒,嗜烟酒.体格检查:体温37℃,脉搏70次/分,呼吸频率20次/分血压16/12ka.神清,精神好,自动体位,查体合作.全身皮肤、黏膜及巩膜无黄染及出血点.头颅五官端正,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,无牙龈肿痛,无外耳道流脓.颈软,气管居中.双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音.心率70次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.全腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛.脊柱四肢无畸型,双下肢不肿.

专科检查:高级神经功能正常,右侧三叉神经皮肤分布区如上唇外13、鼻翼、颊部等"板机点"(+),四肢肌张力正常对称,双侧深、浅感觉正常对称,双肱二头肌腱反射(++),双膝腱反射(++),双跟腱反射(+).病理征(-).头颅核磁共振成像检查:未见异常.

脑电图:界线性脑电图.中医诊断:面痛肝火上扰);西医诊断:右三叉神经(第二、三支)痛.治疗经过:院后中医急则治其标,以清泻肝火,通络止痛为法,予静脉滴注清开灵,口服羚羊角胶囊、七叶神安片、血竭胶囊,汤药以龙胆泻肝汤加减药用龙胆草15g,生石膏30g(先煎),栀子15g,黄芩15g,川芎15,白芷15g,七叶莲20g,地龙10g,当归12g,生地18g.水煎服,每日1剂;西药继续予口服卡马西平0.2g,每日2次.用药7剂,疼痛明显减轻,1天只发作1~3次,持续约10秒,口干口苦明显减轻,小便转清,大便正常,每日1次.舌略红,苔薄略黄,脉滑.继予上方7剂后,已无放射性疼痛发作,偶感右侧面颊部不适,约5秒即缓解,无口口苦,二便正常,舌淡红,苔薄白,脉略滑.卡马西平仍为0.2g,每日2次,予上方加白芍30g,又服7剂,疼痛未再发作,予以带药出院.

按:中医学认为,三叉神经痛病位在头面部属于中医学的"面痛"、"偏头痛"、"头风"等范畴,病因病机有外感与内伤之别,外感多与风有关,因"高巅之上,惟风可到",且风性升发,易犯头面.内伤多与火有关,多因肝胆郁热、胃热炽盛、阴虚阳亢等使火性上炎,攻冲头面.日久不愈,反复发作,常可循经入里,化热伤阴;而内伤致病亦多感受外邪,使病情加重,故内外合邪为患是本病发生的临床特点.

三叉神经痛发作时,与火热之邪关系尤为密切,正如《张氏医通》所言:"面痛皆因于火,而有虚实之殊."本例平素性情急躁易怒,日久郁而化热化火,热极生风,使风火上扰头面而发病,因风性善行而数变,故疼痛呈突发突止.治用清热泻火之品以直折其火,以龙胆、栀子、黄芩清泻肝火;生石膏清胃火以防肝火犯胃,起到"未病先防"的作用;配合有止痛之功辛温香燥的中药川芎、延胡索、白芷、细辛活血行气,祛风止痛,含中医学"反佐"之意,相互为用,相得益彰;川芎、当归活血养血,含"治风先治血,血行风自灭"之意;七叶莲活血通络止痛;地龙搜络中之风,以防风火之邪入络;生地滋阴凉血,又防苦寒伤阴.中成药可辨证使用七叶神安片、新癀片、血竭胶囊等,七叶神安片主要成分为三七叶总皂苷,功效活血止痛安神,具有镇静、镇痛、抗炎等药理作用;新癀片以九节茶、三七、牛黄、珍珠层粉等为主药,功效可清热解毒、活血化瘀、消炎止痛;血竭胶囊内含血竭,有活血通络、祛瘀止痛之功效.2周后,疼痛明显缓解,考虑到患者肝火日久损伤肝阴,加用白芍以滋肝阴而柔肝止痛,逐渐减卡马西平用量.

值得指出的是,本病以疼痛为主证,辨证论治之时,应针对"脉络痹阻"、"不通则痛"之病机特点,始终贯穿以通络止痛之法.其中川芎一药最为常用,该药辛香走窜,能上行巅顶、下达血海,具有活血行气、祛风通络等作用,是治疗头面疼痛之要药,一般川芎用量为2030g,才能获得迅速有效的止痛效果.细辛通络散结,宣泄郁滞而止痛,可取斩将夺关之功