独活寄生汤加减治冠心病医案、配方

冠状动脉性心脏病简称冠心病,是一种最常见的心脏病,是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌功能障碍和(或)器质性病变,故又称缺血性心肌病.冠心病是多种冠状动脉病的结果,但冠状动脉粥样硬化占冠状动脉性心脏病的绝大多数(9%~99%)因此,习惯上把冠状动脉性心脏病视为冠状动脉粥样硬化性心脏病同义词.本病多发生在40岁以后,男性多于女性,脑力劳动者多于体力劳动者,城市多于农村,平均患病率约为6.49%,而且患病率随年龄的增长而增高,是老年人最常见的一种心血管疾病.随着人民生活水平的提高,目前冠心病在我国的患病率呈逐年上升的趋势,并患病年龄趋于年轻化.冠心病的发病机制十分复杂.总的来看,以器质性多见,冠状动脉痉挛也多发生于有粥样硬化的冠状动脉.本病病因至今尚未完全清楚,但认为与年龄、性别、高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖症、吸烟、久坐等生、、

活方式、遗传、环境等因素有关.世界卫生组织对冠心病分类如下:原发性心脏骤停、心绞痛、心肌梗死、缺血性心脏病中的心力衰竭、心律失常五类.

冠心病症状表现胸腔中央发生一种压榨性的疼痛,并可迁延至颈、颔、手臂及胃部.它跟心绞痛不一样,即使你停止运动,或在紧张情绪消失后,它还会存在.冠状动脉性心脏病发作的其他可能症状有眩晕、气促、出汗、寒颤、恶心及昏厥.严重患者可能因为心力衰竭而死亡.

根据其临床症状,冠心病可分为5型:①心绞痛型:表现为胸骨后的压榨感,闷胀感,伴随明显的焦虑,持续3~5分钟,常发散到左侧臂部,肩部,下颌,咽喉部,背部,也可放射到右臂有时可累及冠状动脉粥样硬化性心脏病这些部位而不影响胸骨后区.用力,情绪激动,受寒,饱餐等增加心肌耗氧情况下发作的称为劳力性心绞痛,休息和含化硝酸甘油缓解.有时候心绞痛不典型,可表现为气紧,晕厥,虚弱,嗳气,尤其是老年人.根据发作的频率和严重程度分为稳定型和不稳定型心绞痛.稳定型心绞痛指的是发作1个月以上的劳力性心绞痛,其发作部位,频率,严重程度,持续时间,诱使发作的劳力大小,能缓解疼痛的硝酸甘油用量基本稳定.不稳定型心绞痛指的是原来的稳定型心绞痛发作频率,持续时间,严重程度增加,或者新发作的劳力性心绞痛(发生1个月以内),或静息时发作的心绞痛.不稳定型心绞痛是急性心肌梗死的前兆,所以一旦发现应立即到医院就诊.②心肌梗死型:梗死发生前1周左右常有前驱症状,如静息和轻微体力活动时发作的心绞痛,伴有明显的不适和疲惫.梗死时表现为持续性剧烈压迫感,闷塞感,甚至刀割样疼痛,位于胸骨后,常波及整个前胸以左侧为重.部分病人可延左臂尺侧向下放射,引起左侧腕部、手掌和手指麻刺感,部分病人可放射至上肢、肩部、颈部、下颌,以左侧为主疼痛部位与以前心绞痛部位一致,但持续更久,疼痛更重,休息和含化硝酸甘油不能缓解.有时候表现为上腹部疼痛,容易与腹部疾病混淆.伴有低热,烦躁不安,多汗和冷汗、恶心、呕吐、心悸、头晕、极度乏力、呼吸困难、濒死感,持续30分钟以上,常达数小时.发现这种情况应立即就诊③无症状性心肌缺血型:很多病人有广泛的冠状动脉阻塞却没有感到过心绞痛,甚至有些病人在心肌梗死时也没感到心绞痛.部分病人在发生了心脏性猝死,常规体检时发现心肌梗死后才被发现;部分病人由于心电图有缺血表现,发生了心律失常,或因为运动试验阳性而做冠脉造影才发现.这类病人发生心脏性猝死和心肌梗死的机会和有心绞痛的病人一样,所以应注意平时的心脏保健.④心力衰竭和心律失常型:部分患者原有心绞痛发作,以后由于病变广泛,心肌广泛纤维化,心绞痛逐渐减少到消失,却出现心力衰竭的表现,如气紧、水肿、乏力等,还有各种心律失常,表现为心悸;还有部分患者从来没有心绞痛,而直接表现为心力衰竭和心律失常.⑤猝死型:指由于冠心病引起的不可预测的突然死亡,在急性症状出现以后6小时内发生心脏骤停所致.主要是由于缺血造成心肌细胞电生理活动异常,而发生严重心律失常导致.一般早期无明确的阳性体征,较重者可有心界向左下扩大,第一心音减弱,有心律失常时可闻及早搏、心房纤颤等,合并心衰时两下肺可闻及湿啰音,心尖部可闻及奔马律等.

诊断检查:①心电图:心电图是冠心病诊断中最早、最常用和最基本的诊断方法.②心电图负荷试验:主要包括运动负荷试验和药物试验(如潘生丁异丙肾试验等),心电图是临床观察心肌缺血最常用的简易方法,当心绞痛发作时心电图对于缺血性心律失常及心肌梗死后的心功能评价也是必不可少的.③动态心电图:是一种可以长时间连续记录并编集分析心脏在活动和安静状态下心电图变化,可提高对非持续性异位心律尤其是对一过性心律失常及短暂的心肌缺血发作的检出率,因此扩大了心电图临床运用的范围并且出现时间可与病人的活动与症状相对应.④核素心肌显像:根据病史心电图检查不能排除心绞痛时可做此项检查,核索心肌显像可以显示缺血区明确缺血的部位和范围大小,结合运动试验再显像则可提高检出率.⑤冠状动脉造影:是目前冠心病诊断的"金标准".可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位程度范围等并可据此指导进一步治疗所应采取的措施,同时进行左心室造影,可以对心功能进行评价.冠状动脉造影的主要指征为对内科治疗下心绞痛仍较重者明确动脉病变情况以考虑旁路移植手术;胸痛似心绞痛而不能确诊者.⑥超声和血管内超声:心脏超声可以对心脏形态室壁运动以及左心室功能进行检查是目前最常用的检查手段之一,对室壁瘤心腔内血栓心脏破裂乳头肌功能等有重要的诊断价值.血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁形态及狭窄程度是一项很有发展前景的新技术⑦心肌酶学检查:是急性心肌梗死的诊断和鉴别诊断的重要手段之临床上根据血清酶浓度的序列变化和特异性同工酶的升高等肯定性酶学改变便可明确诊断为急性心肌梗死.⑧心血池显像:可用于观察心室壁收缩和舒张的动态影像对于确定室壁运动及心功能有重要参考价值.冠心病的鉴别诊断:应与心肌炎肥厚梗阻性心肌病心包炎胸膜炎等进行鉴别.常见的并发症有乳头肌功能失调、乳头肌断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤.

实验室检查:冠心病的生化学检查根据不同的临床类型而不同,一般有:血清高脂蛋白血症的表现(胆固醇甘油三酯L-C增高),血糖增高等;如出现心肌梗死可出现血清心肌酶检查的异常(肌酸激酶乳酸脱氢酶谷氨酸草酰乙酸转氨酶增高;尤其Ck-mb增高;Ldhl/LDH2>1等)有诊断价值;心肌梗死时血清肌红蛋白肌钙蛋白都可增高冠心病的治疗:治疗原则是增加冠状动脉血供和减少心肌氧耗使心肌供氧和耗氧达到新的平衡,尽最大努力挽救缺血心肌减低病死率.

①冠心病的药物治疗:硝酸酯类制剂、β受体阻滞药、钙颉颃药、调脂药抗凝和抗血小板药、其他冠状动脉扩张药.②冠心病的介入治疗:经皮冠状动脉腔内成形术即用经皮穿刺方法送入球囊导管扩张狭窄冠状动脉的一种心导管治疗技术.

除此之外,中医中药、针灸、推拿也不失为一种很好的治疗方法.

针对年龄与性别、高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖症、久坐生活方式,尚有遗传、饮酒、环境因素等冠心病发病的危险因素,在日常生活中要采取下面的预防措施:①合理饮食,不要偏食,不宜过量.

②生活要有规律,避免过度紧张,切忌急躁激动或闷闷不乐.③保持适当的体育锻炼活动,增强体质.④多喝茶.⑤不吸烟、酗酒.烟可使动脉壁收缩,促进动脉粥样硬化;而酗酒则易情绪激动,血压升高.

⑥积极防治高血压、高血脂、糖尿病等,这些疾病与冠心病关系密切.

⑦预防冠心病应积极降压.在家庭生活中应当注意春季防病和保暖,避免受寒和紧张压力,适度运动,保持情绪稳定,不宜饱餐及饱餐后沐浴,坚持服药减肥,学习应变技能.

冠心病属于中医学"真心痛"、"厥心痛"、"胸痹"等范畴.胸痹是指胸部闷痛,甚则胸痛彻背,短气、喘息不得卧为主症的一种疾病.

轻者仅感胸阔加窒,呼吸欠畅,重者则有胸痛,严重者心痛彻背,背痛彻心.胸痹的临床表现最早见于《内经》.《灵枢·五邪》篇曾经指出:"邪在心,则病心痛."《素问·藏气法时论篇》亦说:"心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛."《灵枢·厥论》篇还说:"真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死."这种真心痛讲的就是胸痹的重症.在汉代张仲景《金匮要略》正式提出胸痹的名称,并且进行了专门的论述.如该书《胸痹心痛短气病》篇说:"胸弊之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟;关上小紧数,瓜蒌薤白白酒汤主之";"胸痹不得卧,心痛彻背者,瓜蒌薤白半夏汤上之."中医学认为,冠心病的病因多为思虑过度,劳伤心脾,饮食不节,痰饮内生,情志不畅,肝郁阴伤,年老肾气日虚等所致心阳不振,痰浊内阻.症状以心胸疼痛骤作,或心胸绞痛时作为.其病机有虚实两方面:实为寒凝、气滞、痰阻、阻滞心脉;虚为心脾肝肾亏虚,心脉失养.在本病的形成和发展过程中,大多先实而后致虚,亦有先虚而后致实者.临床特征为胸部憋闷疼痛,甚则胸痛彻背,气短喘息,不得安卧.病位主要在心,但与肝、脾、肾也有一定联系.但临床表现,多虚实夹杂,或以实证为主,或以虚证为主.病情的进一步发展,瘀血痹阻心脉,可心胸猝然大痛,而发为真心痛.如心阳阻遏,心气不足,鼓动无力,可见心动悸、脉结代;若心肾阳虚,水邪泛滥,水饮凌心射肺,可出现咳喘、肢肿等证,又当与有关内容联系互参.

本病应与悬饮、胃脘痛、真心痛等进行鉴别,辨证论治.一般说来,胸痹总属本虚标实之证,辨证首先当掌握虚实,分清标本,标实应区别阴寒、痰浊、血瘀的不同;本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同.本病的治疗原则应先治其标,后顾其本;先从祛邪入手,然后再予扶正;必要时可根据虚实标本的主次,兼顾同治.祛邪治标常以活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰为主,扶正固本常用温阳补气、益气养阴、滋阴益肾为法.除此之外,在生活和工作中,应保持乐观的态度,使精神放松,情绪稳定,遇事不要急躁,应忌暴怒、惊恐、过度思虑以及过喜;在饮食起居方面,合理饮食,科学作息,清淡低盐饮食.养成养花、养鱼等良好习惯以怡情养性,调节自己的情绪.

【病案举例】

李泉红等报道独活寄生汤加减治疗冠心病临床资料,所选病例均符合世界卫生组织制定的冠心病心绞痛诊断标准.治疗组43例中,男26例,女17例;年龄最大者73岁,最小者40岁,平均54.5岁;病程最长者21年,最短者1年,平均6.7年对照组29例中,男17例,女12例;年龄最大者70岁,最小者42岁平均56.8岁;病程最长者18年,最短者2年,平均6.3年.严重心力衰竭、心律失常患者未纳入观察范围.两组患者的年龄、性别、病程、病情相近,具有可比性(P>0.05).治疗方法治疗组:药用独活寄生汤加减(独活、秦艽、防风、炙甘草各6g,桑寄生15g,肉桂2g,细辛3g,党参、当归、白芍、川牛膝、熟地各18g,川芎9g.水煎服,每日1剂,分2次口服.配合西药硝酸异山梨酯10mg口服,3/日4周为1个疗程.对照组:硝酸异山梨酯10mg口服,3次/日;肠溶阿司匹林50mg口服,1次/日.两组心绞痛发作时均含服硝酸甘油,其他随证处理.治疗结果:参照1979年中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈会标准的疗效标准,两组心绞痛症状改善比较治疗组总有效率90.7%,对照组总有效率72.4%;两组心电图疗效比较治疗组总有效率74.7%,对照组总有效率51.7%,两组比较有显着差异.