真武汤加减治慢性心力衰竭医案、配方

慢性心力衰竭也称慢性充血性心力衰竭,是大多数心血管疾病的最终归宿,也是最主要的死亡原因.临床上左心衰竭最为常见,单纯右心衰竭较少见.左心衰竭后继发右心衰竭而导致全心衰竭者,以及由于严重广泛心肌疾病同时波及左、右心而发生全心衰者临床上更为多见.左心衰竭主要表现为:肺淤血、心排血量降低.右心衰竭主要表现为:体静脉淤血.

本病中医根据症状主要归为"心悸"、"喘息"、"水肿"等证当中.

慢性心衰病程长,病因病机复杂,与肾阳虚衰、元气不足、心血瘀阻、水饮内停有关,为虚实夹杂之证,中医在治疗上有较好的疗效.

【临床研究】

齐冬梅,王高力以真武汤加减治疗慢性心力衰竭36例.其中9例治疗前未用过西药(地高辛、利尿剂、血管扩张剂),单用真武汤治疗,均为心功能2级;6例停用西药改为单用真武汤治疗;21例为已用西药治疗而疗效不满意,加用真武汤治疗.4周为1个疗程,用1~2个疗程,采用治疗前后自身对照.36例心衰患者,治疗后显效19例,有效15例,无效2例.显效率52.8%,总有效率94.4%李松柏,伍良知运用真武汤加减治疗慢性心力衰竭56,全部患者均采用中药真武汤加减治疗:制附片15g,千姜10g,桂枝10g,尊苈子15g,茯苓30g,黄芪15g,丹参30g,白芍15g,桃仁15g,防已30g,煅龙骨30g,党参15g,瓜蒌15g,白术10g.血瘀甚者加赤芍、鸡血藤;脉结代者加炙甘草汤;胸闷憋气者合用枳实薤白桂枝汤;阳虚肢冷者加淫羊藿、巴戟天、补骨脂;气阴两虚加参脉麦汤;若痰热痹阻,心痛彻背,背痛彻心者,合瓜蒌薤白半夏汤.急性期每日1剂,8~15剂缓解,待缓解后以水炼为丸维持治疗3个月,每次6g,每日2次,巩固疗效.总有效率92.8%.宋峻,王永标(本方加减治疗慢性心衰172例,如咳喘较剧,难以平卧,或有胸腹水者,加用葶苈子(包、桑白皮各30g;如胁下密积,颈脉动甚,口唇紫绀者,加用全当归10g紫丹参30g;如舌红苔少,口燥咽干者,减制附片5g,去肉桂心,潞党参改为太子参15g,加大麦冬15g、五味子5g;如心前区闷痛者肉桂心改为川桂枝10g,加用瓜蒌皮、紫丹参各30g,大川芎10g.煎服,每日1剂,分上下午服,15天为1疗程.服药期间,注意休息限制钠盐的摄人量,肺心病患者持续吸氧,合并感染者,使用抗生素,停用强心、利尿、扩血管药物.结果:经治疗1~2个疗程,痊愈36例,占21.2%;显效60例,占35.3%;有效46例,占27.1%;无效28例,占16.5%,总有效率83.5%.王氏以本方加减治疗阳虚水泛型心力衰竭44例,显效26例(59.1%),有效15例(34.1%),无效3例(6.8%),总有效率为93.2%,效果满意.

【病案举例】

1.患者张某,女,56岁,农民,2004年11月3日初诊患者反复劳力性气喘伴心悸、浮肿3年.既往有风湿热史,曾多次住院,确诊为"风湿性心脏瓣膜病,二尖瓣狭窄并关闭不全,慢性心力衰竭.长期服地高辛、卡托普利、螺内酯、异山梨酯及辅酶Q10来诊症见:喘促,动则尤甚,不能平卧,伴心悸胸闷,口唇轻度紫绀,肢凉怕冷,纳呆,尿少,双下肢浮肿,舌质淡暗,苔白,脉细促.查体:神清,慢性重度病容,轻度发绀,颈动脉充盈,半坐卧位,双下肺闻及湿啰音,心界叩诊左下扩大,心率122次/分,房颤律,二尖瓣听诊区闻及舒张期3/6粗糙样杂音,双下肢中度凹陷性浮肿.X线胸片示:心影增大.心电图示:心房纤颤并快速心室率.心超示:左房左室增大,二尖瓣中度狭窄并关闭不全,左室收缩功能不全,舒张功能不全辨证为心肾阳虚,经予真武汤加味(熟附子10g,茯苓30g,桂枝10g,白芍12g,生姜9g,益母草12g),服14剂精神好转,无心悸胸闷,肢体浮肿消退,纳食增,无发绀,双肺啰音消失,但仍喘促,平地活动亦困难.改拟肾气丸化裁(熟附子10g,桂枝10g,山茱萸10g,熟地黄15g,牡丹皮12g,怀山药12g,茯苓20g,淫羊藿12g,巴戟天12g).经服7剂,气喘明显好转,可平地活动.随证加减,续服上方30剂,患者无明显气喘,一般生活能自理.复查心脏彩超:左室收缩功能明显改善,随访半年心衰未再发作.(吴乐文.从肾论治慢性充血性心力衰竭.河南中医,2007,27(8):83)

按:慢性心力衰竭是心脏疾病久治不愈的结果,其以劳力性气喘表现最为顽固,气喘不改善,难使生活质量提高本案系阳虚水泛,水气凌心之证.肾阳衰微,决渎无权则小便短少,下肢浮肿;脾阳虚衰,温运无力则纳呆.本病例气喘不能平卧,胸闷心悸,肢凉怕冷,浮肿尿少,舌暗淡,脉细促,一派阳虚之象,行温阳利水,纳肾平喘之法症虽改善,但喘之候未除,主要为气之本不固,故改以肾气丸补肾固本而收功.真武汤对心肾阳虚,水气凌心型心衰患者,用洋地黄类药物效果不显时,往往有效.

2.陈某,男,61岁,工人,1994年9月20日院.罹患风心病10余年,动则胸闷、气急、心悸,心尖区搏动弥漫,收缩期杂音ⅡⅣ级,心率100次/分,早搏5~7次/分,肝下界肋下锁骨中线处6cm,剑突下4cm,颈静脉怒张,肝颈回流征(+),血压150/90mmHg,症见:形体虚弱,倦怠,精神萎靡,面色苍黄两颧暗红,口唇紫绀,舌淡胖边有齿印、尖有瘀点,形寒肢冷,脉结代.人院诊断:心痹(心肾两虚).西医诊断:风湿性心脏病(慢性心力衰竭)证候分析:年愈花甲,体质渐衰,早年患痹证,日久累及于心,遂患心痹,屡治不愈.

心痹病,脉不通,气血痹阻,滞而为瘀,以致心失濡养故心悸;胸阳不振,水气凌心则胸闷而喘;阳气衰微不能温养四肢,故形寒肢冷;阳虚,膀胱气化不利则下肢颜面肿甚,舌淡胖,有齿印;舌尖瘀点,脉结代皆为心阳不振,血脉凝涩之象.此危候也治当温阳利水,俟胸中阳气振奋,运行有力,再拟活血化瘀,益气通络养心之法以调养之.投真武汤加味:熟附片10g,赤白芍各12g,焦白术12g,干姜10g,桂枝15g,万年青根15g,黄芪30g,远志9g,茯苓皮30g,炙甘草9g上方服2剂,口唇淡红,下肢肿及两颧红消失,心率80次/分,早搏2~3次/分,呼吸19次/分,血压150/5mmg,神清纳健原方继进4剂,心衰诸症消失,1周出院.

按:本病属右心衰竭病例,为心肺肾阳气虚损.真武汤为治疗阳气衰竭的主方,按陈修园《伤寒真方歌括》附子壮元阳,则水有所主;白术建土气,则水有所制;合芍药之苦以降之,茯苓之淡以泄之,生姜之辛以行之,总使水归其壑.加万年青根以强心利尿,远志以安神养心.符合治水病强心、宣化、利尿之原则,但临床须根据疾病情况灵活加减运用.(贾太谊,贾磊经方加味辨证治疗心衰验案3则国医论坛,1997,12(3):11)