酸枣仁汤加减治产后抑郁医案、配方

产后抑郁

产后抑郁一般在产后6周内发病,疲乏、易怒、焦虑、恐怖和抑郁是产后抑郁的主要特征,如不治疗,产后抑郁症状可持续数周.约有10%~20%的产妇在生产后会发生产后抑郁,发生抑郁前产妇常有产后心理适应不良、睡眠不足、照料婴儿过于疲劳等情况出现产后抑郁症的临床表现主要有:①情绪方面,常感到心情压抑、沮丧、行为表现为孤独、不愿见人或伤心、流泪,甚至焦虑、恐惧、易怒,每到夜间加重.②自我评价降低,自暴自弃、自责、自罪,或表现对身边的人充满敌意、戒心,与家人、丈夫关系不协调③创造性思维受损,行为上反应迟钝,注意力难以集中.④对生活缺乏信心,觉得生活无意义,出现厌食、睡眠障碍、易疲倦、性欲减退,还可能伴有一些躯体症状,如头昏头痛、恶心、便秘、泌乳减少等,病情严重者甚至绝望.

产后忧郁症属中医"郁证"范畴,且多属郁证虚证范畴.《类证治裁·郁证》载:"七情内起之郁,始而伤气,继必及血,终乃成劳",临床以心情抑郁,心烦急躁,多思善虑,心悸胆怯,少寐健忘,神疲乏力,心神不宁,悲忧善哭为主要表现.产后优郁症虽属"郁证"范畴但其又有特殊的病因病机,生理病理演化规律.妇人以气血为主,多愁善感,性格脆弱是其生理基础;妇人在生产过程中失血耗气,气随血脱,致阴血亏虚,脏腑失养是其病理基础其发病机制有三:一是失血过多,亡血伤津,虚阳浮散,或血虚火动;二是瘀血内阻气机不利,血行不畅或气机逆乱;三是外感六淫或饮食房劳所伤.总之,产后脏腑伤动,百节空虚,腠理不实,卫表不固,摄生稍有不慎便可发生产后诸症.元·朱丹溪《丹溪心法·六郁》曰:"气血冲和,万病不生,一有佛郁,诸病生焉.故人身诸病,多生于郁,强调了气血的郁滞是本病的重要病理变化.

【病案举例】

1.鞠某某,女,31岁,于2004年1月27日初诊.主诉:产后6月余,近2月,失眠多虑、烦躁、悲忧欲哭,逐渐加重.刻诊所见:产后出现心悸、失眠、多愁善感、精神抑郁、神疲乏力、眩晕、纳呆、面、

色萎黄无泽、舌淡苔白脉虚细,证属产后忧郁症,气血亏虚,心肝脾三脏失于濡养,予以黄芪40g,茯神30g,党参、焦白术、炒枣仁、石菖蒲、熟地黄各20g,白芍、川芎、当归、柴胡、枳实、炙甘草各15g,知母、远志各10g,煎煮加入姜枣为引,7剂.二诊:诸症皆减,偶焦虑、便溏,舌淡苔白,脉缓,上方去党参、知母,加莲心15g,炒薏苡仁30g,7剂.三诊:症愈,继服上方7剂,且嘱服人参归脾丸善后,随诊未作.

按:产后忧郁症属中医"郁证"范畴,且多属郁证虚证范畴《类证治裁·郁证》载:"七情内起之郁,始而伤气,继必及血,终乃成劳",临床以心情抑郁,心烦急躁,多思善虑,心悸胆怯,少寐健忘,神疲乏力,心神不宁,悲忧善哭为主要表现《内经》虽无郁证病名,但有较多关于情志致郁的论述,《素问·举痛论》曰:"思则心有所存,神有所归,正气留而不行,故气结矣".张仲景《金匮要略》在《妇人杂病》篇里就有属于郁证的脏躁和梅核气两种证候的论述,观察到这两种病证多发于女性.在治疗上,古人也提出很多治法,《素问·六元正纪大论》曰:"木郁达之,火都发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之",清·叶天士《临证指南医案》中治则涉及疏肝理气,清心泻火,健脾和胃,益气养阴等,并且充分认识到精神治疗对郁证有十分重要的意义,认为"郁证全在病者能够移情易性,对我们现行临证有很大启迪.

明·孙一奎《赤水玄珠·郁门》曰:"有素虚之人,一旦事不如意,头目眩晕,精神短少,筋痿气急,有似虚证,先当开郁顺气,其病自愈",意为人的体质和精神因素是本病重要的致病原因.产后血去过多,脏腑失养,不能养心悦脾滋肝而形成心亏脾虚肝郁之证.心主神运血,脾主思统血,肝主魂藏血.心无所养不能藏神,肝血不足,魂不守舍则虚烦不寐,心悸不安,多思善虑治以益气健脾安神,补血养心除烦,滋阴清热养肝,予归脾汤合酸枣仁汤加减.归脾汤出自宋·严用和《济生方》,明·薛已为加强养血安神之效加入当归、远志,是治疗心脾气血不足的常用方.方中黄芪甘微温,补脾益气;人参、白术甘温补气,与黄芪相配加强补脾益气之功;当归甘微温,滋养营血;茯神、酸枣仁、远志安神宁心;木香性燥,恐耗气伤津,故去之;炙甘草补气健脾,调和诸药;用法中加入姜枣调和脾胃,以滋生化本方配伍特点:一心脾同治,重在调脾,使脾旺则生化有源;二气血并补,重在补气,意在生血,方中黄芪配当归补血汤之义,使气旺则血自生,血足则心有所养.酸枣仁汤出自《金匮要略》,方中重用酸枣仁以其性甘平,入心肝经,养血补肝,宁心安神;茯苓健脾养心;知母滋阴清热,与酸枣仁相伍以安神除烦;川芎调畅气机,疏达肝气,与酸枣仁相伍辛散并用,相反相成,具养血调肝之妙.《古今名医方论》曰:"枣仁酸平应少阳木化,而治肝极者,宜收宜补,用枣仁至二升,以生心血,养肝血,所谓以酸收之,以酸补之是也.故肝郁欲散,散以川芎之辛散,使辅求仁通肝调营,所谓以辛补之.肝急欲缓,缓以甘草之甘缓,防川芎之疏肝泄气,所谓以土葆之.然终恐劳极则火发于肾,上行至肺,则卫不和而不得眠,故以知母崇水,茯苓通阴,将水壮金清而魂自宁斯神凝,魂藏而魄且静矣.此治虚劳肝极之神方也"加入熟地黄、白芍取四物义,《成方便读》曰:"补气者当求之脾肺;补血者,当求之肝肾,地黄入肾,壮水补阴;白芍入肝,敛肝益血,二味为补血之正药."

2.林某,女,26岁1993年12月4日分娩女婴,全产程共78小时,后期曾一度滞产,经处理后,自产一女婴.产后患者下腹疼痛难忍,烦躁不安难寐,并拒绝哺乳.体查未发现病理征,经神经科会诊,诊为产后忧郁症.病情稳定后转中医治疗诉下腹仍时疼痛,烦躁不安,彻夜难眠.患者情绪低落,形容憔悴不时自,舌红、苔薄,脉弦细.证属肝血不足,血不养心.予酸枣仁汤合四物汤加减.处方:酸枣仁18g,川芎10g,绿萼梅6g,当归尾9,熟地黄、白芍、茯苓、知母、合欢花各12g.3剂后复诊:患者睡眠改善.守方再服10剂,已不见下腹疼痛,情绪稳定,睡眠正常,嘱再服7剂善后,并嘱家人予以关怀,配合治疗.1月后,已自行哺乳,精神已复安祥平和.

按:本例产程较长,其间出血亦多,从而致阴血亏损,肝不藏血,血不养心.加之患者见所产与其愿望有违所思不遂,劳心忧思更耗阴血.以酸枣仁汤养肝血,安心神,正切病机合四物汤养血活血,兼祛瘀血;合欢花、绿萼梅行气开郁,使全方补而不滞后嘱亲人关怀,忧虑渐解,故难疾渐愈.