半夏泻心汤加减治复发性口疮医案、配方

复发性口疮

复发性口疮是口腔黏膜疾病中发病率最高的一种疾病,普通感冒、消化不良、精神紧张、郁闷不乐等情况均能发生,好发于唇、颊、舌缘等,在黏膜的任何部位均能出现,但在角化完全的附着龈、硬腭则少见.一年四季均能发生.溃疡有自限性,能在10天左右自愈.若口疮经常发生或此起彼伏称复发性口疮.其病损呈溃疡性损害,溃疡具有周期性、复发性及自限性等特点.

发病原因尚未完全明确,可能为多因素所致,如α溶血性L型链球菌感染,消化系统疾病,精神因素,内分泌紊乱,缺铁、锌、叶酸、维生素B12等物质,遗传因素,局部损伤等还有人认为与纤维蛋白溶解系统功能低下有关.目前多数学者认为其是一种自身免疫性疾病.该病好发于20~45岁的女性,男女之比约为2:3.多发生于口腔黏膜无角化或角化较差的区域,如唇内侧、舌尖、舌缘、舌腹、颊、软腭、前庭沟等处黏膜.

【临床表现】

(1)轻型口疮初起病变处敏感或出现针尖样大小或稍大的充血区,短期内即形成直径在2~4mm左右,圆形或椭圆形,边界清晰的浅小溃疡;中心微凹陷,表面覆有一层淡黄色假膜,溃疡周围黏膜充血呈红晕状,其底扪之不硬;溃疡数目一般为2~3个溃疡形成后有较剧烈的烧灼痛,尤以舌尖处明显,在接触有刺激性的食物时更甚;一般无全身症状.

(2)疱疹样口疮亦称口炎型口疮,此型除溃疡小、数目多(可达20~30个)外,余与轻型口疮表现相似;溃疡散在,分布广泛,黏膜充血明显;有剧烈疼痛及伴有头痛、发热、局部淋巴结肿大等症状.

(3)腺周口疮亦称复发性坏死性黏膜腺周围炎或巨型口疮,为各型中最严重的一型.溃疡常单个发生,2个或2个以上者少见.好发于唇内侧及口角区黏膜,亦可发生在舌腭弓、软腭等部位.初起时溃疡与轻型口疮相同,但其直径逐渐扩大至1~2cm,并向深层发展至黏膜腺.溃疡为紫红色或暗红色,边缘不规则,呈瓣状隆起,中央凹陷,状似"弹坑".底不平、微硬、呈小结节状.溃疡周围红晕明显.局部有剧烈疼痛及可伴局部淋巴结肿大、发热等全身症状.病程常在月余以上,长者可达1年.愈合遗留瘢痕,严重者可形成组织缺损或畸形.

本病属于中医"口疳"、"口疮"范畴.中医学认为本病的发生,外因以热毒为主;内因多为情志内伤,饮食不节,房室劳倦所致.本病多见于妇女,溃疡多数是散在性分布在容易活动的黏膜区域,常常疼痛难忍,令患者寝食难安.

【中医辨证分型】

(1)外感时毒型:多发于外感后1~2天伴有外感症状.初起口腔黏膜局部充血、红肿,微痛,舌尖或唇内出现粟粒样小红点或小疱疹,12小时内疱疹溃破,呈表浅溃疡,边界清楚.治宜清热解毒,健脾化湿.

(2)脾胃积热型:症见口舌多处糜烂生疮,疮面红肿,灼热疼痛,甚则口臭牙龈肿痛,伴口渴多饮,尿黄便秘舌红苔黄,脉滑数.治宜清热泻火,荡涤胃热.

(3)脾肾阳虚型:症见口舌生疮,溃疡面色白,周围不红,数量少,久治不愈,伴四肢不温,口干喜热饮,腰背酸痛,尿频清长,大便溏,舌淡苔白腻,脉沉弱.治宜温补脾肾,引火归原.

(4)脾胃虚弱型:症见口舌生疮反复发作,疮面色淡凹陷,伴神疲气短,不思饮食,四肢不温,大便稀溏,舌淡苔白,脉细弱.治宜补中益气,健脾化湿.

(5)心肾阴虚型:症见溃疡颜色鲜红,数量多,形状不一,大小不等,疼痛昼轻夜重,伴心悸心烦,失眠多梦,健忘,眩晕耳鸣,腰膝酸痛,咽干口燥,小便短黄,舌红苔薄,脉细数.治宜滋阴清火,养心安神.

(6)血虚阴亏型:症见口舌溃烂,多发生于月经前后,伴月经先期、量多,五心烦热,口干喜饮,舌淡苔薄白,脉细数无力.治宜养血益阴,潜降虚火.

【临床应用】

1991年至1996年,王氏5在临床上应用半夏泻心汤加味治疗复发性口腔溃疡50例,收到了显着的疗效.50例患者中,男18例,女32例;年龄16~68岁;反复发作1年者15例,2年者16例,3~5年者19例;病损位于唇内侧15例,前庭沟9例,软腭6例,舌腹7例,颊黏膜3例,舌尖5例,舌缘5例,同时侵犯上述2个部位者30例,3个部位以上者20例;每年发作3~5次者29例,6次以上者21例.溃疡周边充血,微凹,基底柔软,灼痛明显.治宜清降心脾胃肾之火予半夏泻心汤加玄参、肉桂.方药组成:半夏、玄参各12g,黄芩9g,黄连、甘草各10g,肉桂5g,干姜6g,党参24g,大枣4枚.大便秘结者加石膏20g,大黄6g每天1剂,水煎分2次服,服药6~10剂为1疗程,治疗过程中停用一切中西药,忌辛辣食物.治疗结果:①近期疗效:服药1个疗程,50例患者口腔黏膜溃疡均愈合,局部疼痛消失;②远期疗效:停药后随访1年以上无复发者28例;6个月以上无复发者17例;6个月内复发者5例.

【病案举例】

(1)张某某,女,42岁.1993年8月26日初诊.反复发作性口腔溃疡8个月,时轻时重,长期不愈.查口腔黏膜可见3个圆形溃疡,表面覆有一层黄白薄膜,周围略红肿,局部疼痛,尤以吃饭及饮水刺激时加重.

伴有心烦易急,口渴不欲饮,纳差,胃脘胀满,神疲乏力,小便黄,大便略稀,日1次.舌质红苔薄白,脉弦细数.证属胃火上炎兼脾虚不运.治以健脾益气,清胃和中.予半夏泻心汤加减,处方:半夏10g,太子参15g,黄芩10g,黄连10g,丹皮10g,干姜5g,肉桂2g,枳壳10g,厚朴10g,山栀子10g,公英10g,竹叶6g,炒莱菔子10g,焦三仙各10g,炙甘草6g.5付,水煎服,日1付,分温两服.

二诊:患者口腔溃疡明显缩小,局部疼痛减轻,溃疡周围红肿已退,胃脘胀满亦好转,纳食增加,大便偏稀,小便转清,病情好转.继以上方去炒莱菔子以减其通下之力,加生白芍10g以滋养肝胃之阴,继服5剂.

三诊:患者口腔溃疡已基本愈合,诸症减轻,继服3付以巩固疗效,随访年余再复发.

按:复发性口腔溃疡临床上比较常见,易反复发作,治疗上比较棘手.

由于反复发作,病程较长,病久则耗伤阴液,而形成虚实夹杂之证.在治疗上,若一味补中,则壅滞气机,过于疏利则又损伤正气,只能补中有通,虚实并调.运用半夏泻心汤加减治疗切合病机,方中肉桂引火下行,竹叶清心与小肠之热,予邪以出路,攻补兼施,寒热并调,故而取效.

(2)刘某,女,38岁,干部.2000年3月就诊.患者口腔溃烂,咽、舌燥痛,反复发作6年,加重1月.刻诊口腔两侧黏膜呈现弥漫性溃烂,舌内溃疡成片,活动不灵活,上下唇亦溃烂,张口、吞咽均觉困难,大便燥结,伴胃脘胀痛,遇寒尤甚,口干苦,舌质红,苔厚腻,脉弦而数.曾服维生素B2、多种维生素及中成药牛黄解毒片、牛黄清胃丸等均未效,且大便更干燥,脘腹胀痛、口干加重.笔者脉症合参,认为此乃湿热蕴化,郁结脾胃,中焦虚寒郁久,郁火上炎所致.治宜温胃化湿,清泻郁火.以泻黄散合半夏泻心汤加减:生石膏15g(先煎),栀子10g,防风9g,藿香10g,丹皮10g,苦参10g,炮姜6g,半夏9g,枳实15g,厚朴7g,木香4g,丹参15g,蒲黄9g,细辛3g,升麻10g,甘草10g3剂,水煎服同时外用嘎木朱尔涂于溃疡处保留20分钟~1小时,日3次.3天后复诊:诸症皆减,惟感睡眠欠佳,偶有烧心,舌红,苔厚略化.故在原方基础加大贝10g,乌贼骨15g,炒枣仁30g,夜交藤157剂后三诊:口腔溃疡基本愈合,舌可转动自如,饮食吞咽不觉疼痛,可进食软饮,唇色转淡红,舌红、苔薄黄,脉弦,故再服5剂.四诊:诸症皆愈,舌淡红,苔薄黄,脉弦,改用清热养阴之六味地黄丸以善其后.

按:口腔溃疡虽非重症,但常反复发作,长期不愈,致病人正气已虚.

因此,其上炎之火多为虚火,《医贯》云:"口疮,上焦实热,中焦虚寒,,下焦阴火,各经传变所致."本病病机应属正虚邪恋,寒热错杂,治疗时应攻补兼施、寒热并用,方能抓住治病之本泻黄散合半夏泻心汤加味治疗脾胃郁热型口腔溃疡疗效满意.方中生石膏、栀子、甘草泻脾胃炽盛之火邪;防风、藿香直入脾胃使郁结于脾胃之火发泄无遗;栀子苦寒,能燥湿清热;陈皮、藿香性味辛温能发散湿邪;半夏、炮姜辛温以散脾经郁火;黄连、苦参可加强上药泻热散湿之力;牡丹皮凉血活血;蒲黄活血化瘀去腐生肌,入煎汤药源自《千金方》治重舌生疮者;细辛、升麻为升经使药,升麻清热解毒而入阳明,细辛消肿止痛,而入少阴,体现了口属脾胃,舌属心肾的络属关系.在一派清热寒凉药中,用升麻、细辛又有"火郁发之"的含义.羌活为辛温解表药,用在本方中协同防风,亦起"火郁发之"作用,对于发散脾胃伏火有奇效.葛根为升发脾胃清阳之药,清气行,浊气反降,口疮则愈.嘎木朱尔由冰片、雄黄、朱砂、石决明、寒水石、麝香组成,其药理作用主要是消炎止痛生肌、收敛、抗过敏,对皮肤黏膜溃疡具有药物附着性好,愈合快,治愈率高等优点.有明显的抗炎收敛作用,有效减轻皮肤糜烂渗出,加速皮损愈合,消除愈合残留瘢痕的速度.

(3)冯某,女,40岁.2004年6月初诊.患者3年来口腔溃疡反复发作,曾多处就诊,给以"阿莫西林"等抗生素口服、"养阴生肌散"外敷、中药也多为养阴清火之品,而见效甚微.刻下口腔舌体多处糜烂,溃处灼痛、红白隐隐,饮食不馨,神疲乏力,小便色黄,舌尖红、苔白腻,脉细弦.中医诊断:口疮.西医诊断:复发性口腔溃疡.辨证:中焦湿热,火热上炎.治以清热化湿,健脾和胃.予半夏泻心汤加减,处方:法半夏10g,生甘草10g,黄连3g,黄芩10g,茯苓0g,党参6g,陈皮6g,淡竹叶10g.7剂效,21剂愈,随访1年未作8.

按:口腔溃疡属中医学"口疮"范围,《金匮要略》治疗咽喉溃疡之"狐惑病"立甘草泻心汤,而足太阴脾经"上膈,挟咽,连舌本,散舌下",舌咽同源,且现代人或过食肥甘,或思虑劳倦,多成脾虚湿热之证.

湿热缠绵,故顽疾难愈.笔者据此结合辨证,以半夏泻心汤治疗本病.方以半夏、干姜辛以散湿,黄连、黄芩苦以燥湿清热,茯苓、淡竹叶利湿健脾,以使热随湿去;陈皮和胃,少加党参补气扶正;生甘草具清热泻火之力,和抗炎及抗变态反应等作用,可调节机体的免疫机能,故加重生甘草之用量,亦有甘草泻心汤意.恐大枣滋生湿热,故去之.