半夏泻心汤加减治冠心病医案、配方

冠心病

冠状动脉性心脏病(CHD)简称"冠心病",是一种最常见的心脏病,是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变,故又称"缺血性心肌病(IHD)".CHD是多种冠状动脉病的结果,但冠状动脉粥样硬化占冠状动脉性心脏病的绝大多数(95%~99%)因此,习惯上把冠状动脉性心脏病视为"冠状动脉粥样硬化性心脏病"同义词.

40岁后冠心病发病率升高,女性绝经期前发病率低于男性,绝经期后与男性相等.除年龄外,脂质代谢紊乱是冠心病最重要的预测因素.总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL)水平和冠心病事件的危险性之间存在着密切的关系:LDLC水平每升高1%,则患冠心病的危险性增加2%~3%;甘油三脂(TG)是冠心病的独立预测因子,往往伴有低hdLC和糖耐量异常,后两者也是冠心病的危险因素.高血压与冠状动脉粥样硬化的形成和发展关系密切,收缩期血压比舒张期血压更能预测冠心病事件:140~149mmHg的收缩期血压比90~94mmg的舒张期血压更能增加冠心病死亡的危险,尚有吸烟、糖尿病、肥胖症、遗传、饮酒、环境因素等.

冠心病症状表现为胸腔中央发生一种压榨性的疼痛,并可迁延至颈、颔、手臂及胃部.它跟心绞痛不一样,即使停止运动,或在紧张情绪消失后,它还会存在.冠状动脉性心脏病发作的其他可能症状有眩晕、气促、出汗、寒颤、恶心及昏厥.严重患者可能因为心力衰竭而死亡.

中医学认为冠心病多属"胸痹"、"心痛等范畴.其症状的描述早在公元前5世纪的《内经》中就有记载,谓之为"心病"、"真心痛",主要由气滞血瘀,血脉瘀阻而导致"不通则痛";六淫寒邪所侵,以致外寒凝脉、拘急收引;饮食不慎,膏粱厚味,变生痰湿,痰湿侵犯,占据清旷之区;或痰热灼络,火性上炎;或气血津液阴阳不足,以致虚而血行缓慢等,均可导致成瘀发病,七情内伤,气机郁滞,血瘀阻于胸,亦会导致胸痹胸痛.

半夏泻心汤之所以在胸痹治疗中取效较佳,与其方义不谋而合,是中医证论治思想的极好体现.中医学认为胸痹病位在心,为本虚标实之证.虚者责之心的气血阴阳亏虚,实者责于寒凝、气滞、血瘀、痰阻.现代人多过食肥甘,嗜酒,损伤脾胃;或工作紧张,七情不遂,思则伤脾,怒则伤肝,肝气横逆,犯胃伤脾.总之导致脾失健运,水谷不能化生气血,反聚湿生痰,阻犯心胸,蕴而化热,气机不畅,心脉痹阻,发为胸痹.

胸痹发病,多为年老体衰之人,肾之气阳不足,不能上济,致心之气阳亦亏.且脾伤则气血生化乏源,不能上奉于心,情志过激,耗伤心气,终致心之气血、阴阳亏乏,故胸痹以心气亏虚、痰热内蕴者多见.半夏泻心汤方以半夏为君,其性味辛苦温,入脾胃之经.辛则走窜发散,可助脾胃运化,行气行血,使水精四布,生化无源.苦可通泄燥湿,《伤寒明理论》

曰:"<内经>曰:‘苦先入心,以苦泻之泻心者必以苦为主."苦可燥湿化痰、降逆除痞,用于气滞痰凝血瘀之胸脘痞闷臣以黄芩、黄连,黄芩气寒味苦,入心肺之经,寒能胜热,折火之本,入心经以降心火,苦以燥湿,正如《本草经疏》言:"黄芩,其性清肃,所以除邪,味苦所以燥湿,阴寒所以胜热,故主诸热.诸热者,邪热与湿热也."黄连大苦大寒,归心肝胃经,清热燥湿之力胜于黄芩,其性清降,泻心经实火.恰如《本草新编》言:"黄连入心与包络,最泻火亦能入肝,大约同引经之药俱能入之,而入心成专任也."佐以干姜、人参,干姜入脾胃肺三经,可温中逐寒、回阳通脉,其性辛热,通心助阳,且可消瘀下气,用于胸痹之心气心阳不足或过食肥甘、嗜酒,致脾胃损伤,聚湿生痰,脉络痹阻,胸阳失展者尤宜.干姜配伍黄连,辛热以温中散寒、回阳通脉,苦寒以清热燥湿、清心除烦,辛开苦降,一温散,一寒折,除寒湿,清郁热.人参甘温,用之补中益气、安神定悸.人参合干姜,辛甘以扶阳,人参得干姜补而能行,使大气周疏,干姜得人参行而能通,使中气畅通,取相补相助之意.使以甘草和中调药.干姜、甘草相伍,具有益心气、扶心阳之功.总之,方中君臣相配,理气机、和阴阳、调心脾:半夏辛温,善于化痰散结、降逆和中,黄连、黄芩苦寒,长于清热燥湿;半夏之辛开,清理痰滞、除祛湿浊,芩连之苦降,并清痰湿所生之热.辛苦合用,疏理气机;寒温并施,化阴霾、和阳气,清热无碍祛湿,燥湿无妨清热,共奏除痰开胸之功.所以,用于胸痹之心气亏虚、痰热内蕴者极宜.现代着名医家刘渡舟曾指出:"心下痞’出现多反映人阴阳上下不和、升降不利及脾胃失调问题.故心下痞当分两类:一为脾胃不和,升降失调;一为火上水下、阴阳不交类.

故病变有脾、胃、心、肾之分",论述可谓精矣.胸痹大致相当于"冠心病"范畴,老年人心肌梗死、心绞痛等,多表现为剑突下疼痛或痞塞不舒,心衰患者因胃肠道瘀血、肝大等亦可表现为心下痞证.此时结合辨证,属心气亏虚、湿热内蕴者予以半夏泻心汤加减治疗,当可收效.

【临床应用】

罗氏临床观察,半夏泻心汤治疗胸痹之心气心阳亏虚、湿热痹阻、胸中气机斡旋不利而见胸骨后或剑突下满闷痞塞,或伴心慌气短、乏力、头晕、健忘、心烦、四肢倦怠、渴不欲饮、便干或不爽,舌淡或红,舌体胖大有齿痕,苔黄腻,脉沉细数或濡数者,疗效肯定.经治40余例,凡胸痹证属心气心阳亏虚、湿热痹阻者,予半夏泻心汤治疗;病情严重者,发作时配合服用速效救心丸,症状改善非常明显,病人经1个月左右治疗,均可耐受一般活动,但未曾跟踪随访.

【病案举例】

(1)蔡某,男,52岁.胸闷痛阵作2周,心悸,脘痞,恶心,气逆,大便溏,舌淡红,苔黄厚腻,脉弱.冠脉造影示:前降支近端狭窄70%,钙化明显,远段狭窄50%.右冠内膜钙化明显,近段可见斑块.西医诊断:冠心病,不稳定型心绞痛.中医诊断胸痹,心痛.治法:和中降逆,散热消痞.方予半夏泻心汤:制半夏20g,黄连15g,黄芩10g,红参15g,干姜10g,炙甘草10g,大枣12枚.服上方半日后胸闷痛、脘痞、恶心、气短减轻.1周后症状基本缓解.心电图ST段下移明显改善按:该患者胸闷痛、心悸,而兼见脘痞、恶心、气逆,便溏下利,属胃气素虚,邪热内陷,邪气凝滞,胃失和降,故见脘痞、恶心、气逆,下利,属寒邪入里,胃寒肠热,虚实错杂之证故舌苔黄厚腻而脉弱.《伤寒论》谓:"伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之…,但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之宜半夏泻心汤."痞证为气结而不散,塞而不通.患者热结于脘腹,气结不散而为痞,故用半夏泻心汤和中降逆消痞治之.方中黄连、黄芩味苦寒.《内经》曰:"苦先入心,以苦泄之.泻心必以苦为主."因此黄连为君,黄芩为臣,以降阳而升阴.半夏味辛温,干姜味辛热.《内经》曰:"辛走气,辛以散之.散痞者须以辛为助."故以半夏、干姜为佐.以分阴而行阳也.阴阳不交曰痞,下不通为满,欲通上下,交阴阳,必和其中,中者,脾胃是也.脾不足者,以甘补之,甘草味甘平,大枣味甘温,人参味甘温,故用人参、甘草、大枣为使,以补脾而和中,中气得和,上下得通,阴阳得位,水升火降,则痞消而冠心病解.

(2)宋某,男,82岁.2006年5月23日就诊患低血压近4个月,采取补中益气法治疗后血压虽有所升,又出现胸闷痛,夜间痛甚,查心电图偶见S-T段压低,曾予益气活血、通阳泄浊等法施治不效,渐至寝食不安,身体消瘦.刻诊:胸闷而痛,面色少华,饮食极少,精神不佳,舌苔黄而厚腻,脉细滑.转从辛开苦降、益气补中、化湿助运施治.处方:黄连3g,制半夏10g,苏梗10g,黄芪20g,太子参15g,升麻6g,枳壳10g,柴胡6g,当归10g,丹参15g,川芎10g,砂仁3g(后下),莱菔子10g,陈化.后又续诊2次,现饮食如常,精神亦振,胸闷痛症状已除舌苔渐皮6g.水煎服,日1剂.服药5剂,胸闷痛明显减轻,饮食量增按:患者年迈,脾胃气虚,中气不足,湿热阻滞,而致胸阳不展,气血瘀阻.故方中用黄连、半夏、苏梗等辛开苦降之品,则湿热互结可消,清阳之气得展;配黄芪、太子参、升麻、枳壳、柴胡益气升清;当归、丹参、川芎活血化瘀;砂仁、莱菔子、陈皮理气化湿助运.脾气得升,胸阳得展,气血调畅,则胸闷胸痛自除.

(3)患者,女,52岁.2007年10月就诊.近3月经常感胸闷气短,后背酸胀隐痛,上腹饱满,大便干结,口干口黏,食欲欠佳,夜眠不安.

心电图示轻度心肌缺血,B超提示胆囊壁稍显粗糙.诊断:冠心病,胆囊炎.曾输液治疗半月,症状改善不明显.就诊于中医.给予半夏泻心汤加减:法半夏12g,薤白12g,干姜6g,黄芩12g,黄连9g,党参15g,生姜9g,甘草9g,大枣6枚,枳壳9g,瓜蒌15,丹参12g上药每日1剂水煎2次,各取汁200ml,混合,每次饮用200ml,分2次口服.服5剂后患者胸脘痞闷症状好转,大便畅通,上方加减继服半月,诸症消失按:冠心病、心绞痛属中医学"胸痹"范畴本例痰浊痹阻胸阳,气机升降失常,致胸闷、便结.药用法半夏干姜、薤白辛以化痰,通阳开痹,黄芩、黄连苦以降泄热结,瓜蒌宽胸行气,党参、大枣、丹参益气活血.