半夏泻心汤加减治胃-食管反流性咳嗽医案、配方

胃-食管反流性咳嗽

因胃酸或其他胃内容物反流进入食管导致以咳嗽为突出临床表现的疾病称之为胃-食管反流性咳嗽(GERC)胃-食管反流是慢性咳嗽的常见原因,其机理不清,可能与咽、喉、气管的咳嗽受体受反流物质刺激引起的支气管收缩有关.典型反流症状表现为胸骨后烧灼感,反酸,嗳气,胸闷等;有微量误吸的胃-食管反流患者早期更易出现咳嗽症状及咽喉部不适.临床上也有不少GERC患者无任何反流症状,咳嗽是其惟一的临床表现.GERC的临床表现可概括为干咳少痰,呛咳不已,易于夜间发作,进食后尤甚,常伴烧心反酸,两胁不舒,夜寐不安,舌淡红,苔薄白,脉弦.

究其病因病机,缘胃病日久,土壅木郁,木气生酸,肝胃失和,气机升降失调,肺气上逆而作咳;析其病变部位及传变规律,乃原发于胃,累及于肝,后传于肺.证属肝胃不和,肺失清肃.故本病论治,当以肺为标,肝.,

胃为本;止咳为标,降逆为本.法宜疏肝和胃制酸,肃肺降逆止咳.方选加味左金丸合旋覆代赭汤加减,药如柴胡、白芍、黄连、吴茱萸、旋覆花、代赭石、厚朴、郁金、枳壳、苏子、炙杷叶等.若患者烧心反酸明显者,可合用西药制酸药如质子泵抑制剂(如奥美拉唑等)或H2受体拮抗剂(如雷尼替丁等),则效果更优.另外,患者生活方式的调整,如减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性、油腻食物及饮料,高枕卧位及升高床头等措施亦有助于本病的康复.

【病案举例】

(1)高某,男,41岁.1993年11月15日初诊.患者上腹部胀满、反酸3年余,时轻时重,胃镜检查提示:食管炎,浅表性胃炎,十二指肠球炎.近3个月来,前症加剧,胸骨后灼热痞满,呕逆返酸,又增阵阵呛咳,夜间加重,影响睡眠.X线胸片检查未见异常.多方治疗,呛咳顽固不愈,有时服可待因仍不能控制,舌淡红,苔薄腻,色黄白,脉弦略数.

初以泻白散合左金丸加味治疗,灼热感略有缓解,而呛咳依然.后来从问诊中得知,每当吃酸性食物后,呕恶返酸与呛咳常同时加重,于是诊为胃咳,改用半夏泻心汤加味:半夏12g,黄芩蝉蜕、木蝴蝶各10g,黄连、干姜、太子参、炙甘草各6g.嘱睡眠时高枕侧卧.服10剂后,灼热感、呕恶返酸和呛咳都明显减轻.服25剂后,诸症全部消失,夜能安寐,改用六君子汤加减,对胃病进行善后调理1周,追访半年,咳嗽未见复发按:手太阴肺经起于中焦、循胃口,上膈属肺.若脾胃升降失和,胃浊上逆,则可循经犯肺,使肺气怫郁而作咳.《素问·咳论》说:"胃咳之伏,咳而呕".患者呛咳兼见呕恶返酸且咳嗽随呕恶反酸加重而加重,故诊为胃咳.西医学认为,夜间迷走神经张力增高,食道下固有扩约肌松弛,酸性胃内容物易于返流,刺激食道黏膜反射性地引起咳嗽.半夏泻心汤苦降辛开,能从纵横两个方向调畅气机,清化湿热,和降胃气,使胃酸不再返流犯肺以治本;蝉衣、木蝴蝶轻宣肺气,止咳以治标,使顽咳得愈.

(2)陈某,男,32岁.2004年3月12日初诊.患者1年来反复阵发咳嗽,夜间为主,每于平卧时加重.刻下咳嗽阵作,痰白质黏,烧心泛酸,胸骨后不适,胃纳不馨,心下痞满,舌淡红、苔薄黄腻,脉细中医诊断:咳嗽.辨证:湿热内阻,肺胃气机上逆.西医诊断:胃食管反流性咳嗽.

治以清化和胃,肃肺止咳.予半夏泻心汤加减.处方:法半夏10g,杏仁10g,前胡10g,大贝母10g,黄芩10g,黄连g,干姜3g,百部15g,党参6g,炙甘草3g.常法煎服,15剂愈50.

按:胃食管反流性咳嗽约占慢性咳嗽的21%,中医尚未见系统性论述.根据"五脏六腑皆令人咳,非独肺也","饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺"等论述思之,该病起于胃,发于肺,系由胃气上逆致肺失清肃所致.从脏腑说之,胃为本,肺为标.然则咳嗽日久,亦致子病及母,脾胃虚弱,正如沈金鳌《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》

所谓:"肺不伤不咳,脾不伤不久咳,肾不伤不喘本病脾胃与肺互为因果,形成本虚标实、虚实夹杂之证.方中以半夏泻心汤调理脾胃,其中半夏、干姜、黄连、黄芩辛开苦降、和胃降逆,党参、甘草补脾,以使脾气复、胃气和,不使上干肺气而治本;杏仁、大贝母、前胡理肺化痰,百部止久咳而治标,故收良效.