半夏泻心汤加减治咳嗽医案、配方

咳嗽

咳嗽既是一个独立性的病证,又是肺系多种疾病的一个常见症状.咳嗽的作用表现在:一方面,排除呼吸道内分泌物、异物等刺激因子,防止感染;有助于转换某些致死性心律紊乱另一方面,使呼吸道内感染扩散;增高胸内压,加重心脏负担,对心力衰竭不利;加重肺气肿;影响睡眠,消耗体力;剧咳可致呼吸道出血、自发性气胸、呕吐、遗尿;播散病原,传播疾病.

【分类】

(1)急性咳嗽:持续时间不超过3周.如感冒、支气管炎、肺炎、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期、充血性心力衰竭.

(2)慢性咳嗽:持续3至8周或更长.如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管癌(原发性肺癌)、哮喘、药物性咳嗽、慢性间质性肺病、鼻后滴漏、胃食道反流病、精神性和习惯性咳嗽等.

【病因】

西医认为咳嗽的病因主要有:感染,理化因素,过敏,其他(肝脓肿、膈下脓肿影响到胸膜及肺,鼻后滴漏,胃食管反流病等).

中医认为主要有外感和内伤两种因素:外感即六淫之邪,侵袭肺系,如《河间六书·咳嗽论》:"寒、暑、燥、湿风、火六气,皆令人咳嗽".内伤即脏腑功能失调,内邪干肺,如《素问咳论》:"五脏六腑皆令人咳,非独肺也",又云:"此皆聚于胃,关于肺",说明虽"五藏六腑皆令人咳",然而咳嗽与肺胃两脏关系最为密切,是对咳嗽病机的高度概括,为后世在肺系疾病的辨证、治疗上澄清了本源,理明了思路,确立了辨治纲领.

【临床应用】

咳嗽一证在中医内科学中分为风寒犯肺,风热犯肺,风燥伤肺,痰湿蕴肺,肺阴亏耗等型.崔氏41运用半夏泻心汤加减治疗50例痰湿蕴肺型咳嗽.50例患者中男23例,女27例,病程最短2小时,最长15天,临床表现多为胸中憋闷,咳嗽声重,痰多而难咳出,面色灰垢,倦怠,舌苔黄腻,脉濡数.以半夏、黄芩、干姜、川连、甘草、苡仁、苇茎、桑白皮、瓜蒌皮、地骨皮、冬瓜仁、石菖蒲为主方.随症加减:口苦甚者加夏枯草、山栀;纳呆者加川朴、山楂;尿黄者加茵陈、滑石.每日1剂,水煎分2次服.嘱患者忌肥甘厚味.治疗结果:痊愈(上述症状全部消失)30例,好转(上述症状减轻)18例,无效(上述症状无减轻)2例,总有效率96%.

【病案举例】

(1)患者,女,30岁.1998年12月初诊.自诉反复咳嗽1周,痰多难咳,喉中痰鸣,纳呆,口干苦,大便烂,小便偏黄,倦怠乏力,舌红苔黄腻,脉濡数,辨证为湿热上犯作咳,即予上方加减治疗5天即愈按:《内经》有云:"五脏六腑皆令人咳,非独肺也".脾属土,肺属,一八,小,八,,八

肃而致咳.病之根本在脾,故治疗上应着重健脾化湿为主.半夏泻心汤出自《伤寒论》,是仲景为寒热之气痞结而设,凡脾胃虚弱,寒热错杂,肠胃不和之证皆可用之,方中半夏辛温,可燥湿化痰;干姜辛热,可振奋脾胃之阳气,温阳化湿;黄芩、川连苦寒,泻热除湿,再加上清肺化痰利湿之品,故可收到很好的效果.

(2)王某,女,40岁.患者慢性干咳已年余,因工作繁忙,生活不规律,胃脘不适,反酸噫气频作,经胃镜检查诊为慢性胃炎、胆汁反流.

西药治疗胃部症状有所改善,但仍反复出现,后继发慢性干咳.就诊时症见干咳频作,咳声高亢,进食后及夜间咳嗽加重,口苦口干口黏,伴胃脘痞闷,纳差,食后胃脘不适,时有反酸噫气,咽喉至胃脘有烧灼感,便干.

舌黯红,苔白厚,脉弦滑.诊为咳嗽,证属胃逆侮肺.治以和胃降逆,辛开苦降,调畅气机之法,方拟旋覆代赭汤合半夏泻心汤加减.处方:旋覆花(包煎)10g,代赭石(包,先煎)20g,半夏10g,黄连10g,黄芩10g,干姜10g,炙甘草10g,党参10g,煅瓦楞子(先煎)15g,沙参20g,杏仁10g.6剂,常规煎后去滓再煎,日1剂口服.嘱其畅情志,忌服酸辣及强刺激食物.二诊:服用前方后干咳明显减,胃脘痞闷、嘈杂、反酸噫气等症状亦改善.用方得效,继用前方12剂.三诊:继用前方后胃系症状与干咳基本缓解,舌、脉基本恢复常态.效不更方,继用前方15剂后诸症悉平

按:慢性咳嗽病因很多,《素问·咳论》云:"五脏六腑皆令人咳,非独肺也",在总结咳嗽病机时有"聚于胃,关于肺"之说.故在咳嗽辨证时不应只辨在肺,应多方考虑.张景岳认为:"咽为胃系,所以受水谷,故下通于地".《张氏医通》云:"咽为柔空下接胃本,为饮食之路,主纳而不出".说明胃主受纳,必赖咽关之通畅.肺与胃相助为用,肺气以肃降为顺,胃气以下降为和,降为肺胃的共同特点肺欲收,胃喜降虽然肺司宣降,宣降相因,但肺气通于金,以收敛为务,以肃降为主.胃为六腑之一,"六腑者,传化物而不藏",其气主降,以通为用,胃气和顺通降,可以助肺气下行.胃肺出入殊途却共呼吸门,任何邪气引起胃失和降都可影响肺之肃降,导致肺气上逆而发为咳.本案该患为肺胃失和,气逆侮肺,肺失肃降而致咳嗽频作.治疗重在治胃,肺胃同治,和胃降逆,消痞止噫,辛开苦降,调畅气机,故用旋覆代赭汤合半夏泻心汤加减.方中旋覆花合代赭石下气消痰,镇肺胃之虚逆;半夏和胃降逆止呕,合姜之辛温,温中散寒消痞满;黄连、黄芩苦寒泄降,清热和胃而泄其满;党参、甘草补中益气,补脾胃之虚以复气升降之职;煅瓦楞子制酸、调和肝胃;杏仁止咳润肠;干咳久咳必伤阴津,故用沙参养阴清肺、益胃生津.本方取去滓再煎之法,意在使诸药和合,作用协调,以利于调中和胃.配合调整生活方式,6剂药后病情改善,33剂之后咳嗽及胃系症状完全控制,嘱其继续病因治疗.这种辨证与辨病相结合诊疗模式可以起到优势互补的作用.

(3)患者,男,65岁.2006年11月20日初诊咳嗽,咳吐大量白色黏痰2月余,既往有慢性支气管炎病史3年.本次发病曾应用抗生素治疗1月,病情控制不理想.伴纳差乏力,脘腹痞满,舌淡苔黄腻,脉弦滑.证属脾失健运,痰浊内生,上阻于肺.治宜健脾燥湿,化痰止咳.拟方半夏泻心汤加减.处方:半夏15g,干姜6g,黄芩12g,黄连6g,党参12g,甘草6g,陈皮10g,川贝母10g,瓜蒌30g.上药每日1剂水煎2次,各取汁200ml,混合,每次饮用200ml,分2次口服.服5剂后咳嗽减轻,咳痰减少,上方继服15剂,诸症消失

按:"脾为生痰之源,肺为贮痰之器".患者年老体虚,脾失健运,聚湿生痰,上贮于肺,肺失宣降而咳.故用半夏泻心汤健脾祛痰,脾运复常,痰饮得去,其咳自止.