姜春华四逆汤加减的配方组成、作用与功效、经验

四逆汤加减

【配方组成】附子4.5克,千姜2.4克,肉桂1.5克,补骨脂

9克,熟地黄9克,山茱萸6克,茯苓9克,五味子6克,

山药15克,半夏6克,甘草3克.

【作用与功效】温中祛寒,回阳救逆.

【适应证】少阴病.四肢厥逆,恶寒蜷卧,神衰欲寐,

腹痛下利,呕吐不渴,舌苔白滑,脉微细,或太阳病误汗亡阳.

【姜氏临证心得】治李某,男,51岁.咳嗽10余年,

近3年出现气急,日前咳喘不能平卧,纳呆便溏,动辄自汗,怕冷,腰酸,舌淡,苔白,脉弱,亟宜扶正固本,以防虚脱.

处方:附子4.5克,千姜2.4克,肉桂1.5克,补骨脂9克,熟地黄9克,山茱萸6克,茯苓9克,五味子6克,山药15克,半夏6克,甘草3克.7剂.另人参9克,蛤蚧1.5,,,克,坎羔1.5克,研粉服,每次3克肾为气之根,肾阳衰弱,则气无所主,势有暴脱之变,故以四逆汤加减,佐以温肾壮阳之品,并加参蛤散扶正固本."八反"中附子与半夏相反,但仲景附子粳米汤,则附片与半夏明明配伍,我们的临床体会附子与半夏配伍,并无不良反应.

【解读赏析】《南雅堂医案》:记曰:"少阴为病,内寒外热,腹痛下利清谷,四肢厥冷,恶寒不渴,拟用四逆汤主治.附子1枚(生用),干姜1钱5分,甘草3钱.《伤寒论·汇要分析》:苏某妻,30余岁.月经期间不慎冲水,夜间或发寒战,继即沉沉而睡,人事不省脉微细欲绝,手足厥逆.当即刺人中,十宣出血,一度苏醒,但不久仍呼呼入睡.此乃阴寒太盛,阳气大衰,气血凝滞之故,拟大剂四逆汤:附子25克,干姜12克,甘草12克,水煎,分4次温服,每半小时灌服1次,此为重药缓服办法,如1剂顿服,恐有"脉暴击"之变.服全剂未完,四肢转温,脉回,清醒如初.

《全国名医验案类编》治虚寒下利:陆氏,年廿余岁,因夏秋伏阴在内,复纳凉食冷,致寒热伤脾而致腹痛下痢,经旬不愈,有时痛欲汗出,恶寒拘急,四肢厥冷,脉微弦而迟,此寒伤三阴,宜遵仲师温脏散寒法,以四逆汤加味.附子1钱,生姜6分,甘草6分,桂枝6分,1服即效,2服痊愈.

对症发药,虽仅数味,功效立见,用药如用兵,贵精不贵多,信然.

《伤寒明理论》说:"此汤申发阳气,却散阴寒,温经暖肌,是以四逆名之.甘草味甘平,《黄帝内经》曰,寒淫于内,治以甘热,却阴扶阳,必以甘为主,是以甘草为君.干姜味辛热,《黄帝内经》曰,寒淫所胜,平以辛热.逐寒正气,必先辛热,是以干姜为臣.附子味辛大热,《黄帝内经》曰,辛以润之.开发腠理,致津液通气也.暖肌温经,必凭大热,是以附子为使,此奇制之大剂也.四逆属少阴,少阴者,肾也,肾肝位远,非大剂则不能达,《黄帝内经》曰,远而奇偶,制大其服.此之谓也."张志聪说:"夫元气发原于下,从中上而达于四肢.脉沉乃生气不能从下而中,故用下焦之附子配中焦之炙草、干姜;若中焦为病而生原无恙者,止用理中丸而不必附子矣.后人有附子无干姜则不热,得甘草则性缓之说.此撰不经之语而贻误后昆者也.如当急用附子而先以桂试之者,亦误事匪浅."《医方集解》曰:"此足少阴药也.寒淫于内,治以甘热,故以姜、附大热之剂,伸发阳气,表散寒邪(附子生用亦能发表).甘草亦补中散寒之品,又以缓姜附之上僭也(甘草为君,干姜为臣,附子为使).必冷服者,寒盛于中,热饮则格拒不纳,经所谓热因寒用,又曰治寒以热,凉而行之是也."《千金方衍义》曰:"四肢为诸阳之本,故能运动不息,今因阳气乖离,所以四肢厥冷.用黑附子温补下焦之真阳,干姜温散中焦之寒逆,甘草温养三焦之元气,为直中阴寒之专药."《古方选注》说:"以生附子、生姜彻上彻下,开辟群阴,迎阳归舍,交接于十二经.反复以炙草监之者,亡阳不至于大汗,则阳未必尽亡,故可缓制留中,而为外召阳气之良法."笔者治一小儿,母乳不足,每日喂米糊3次,两月前喂米糊过饱,腹胀吐泻,发高热.西医治疗后,热退,腹泻昼夜达10多次,继续服用西药6天无效,改中医治疗,腹泻减至每日4~5次,因小儿服药不便而停药.两天前因受凉腹泻加重,每日7~8次,粪稀薄如蛋花汤,精神萎靡,夜间啼哭不宁,来门诊治疗.当时舌苔白而少津,四肢逆冷.断为脾肾虚寒,邪热留连胃肠.予以本方煎剂加入糖适量,煮沸后每次8毫升,4小时1次.次日复诊:精神好转,大便次数减至4~5次,四肢已温,续服3天而愈.

在《伤寒论汤证论治》一书中记曰:赵某,男,58岁,

农民.胸闷气短年余,服冠心苏合丸可缓解.突然心痛难忍,心神不安,冷汗出,四肢冰冷,神昏欲睡,面色赤,唇紫甲青,四肢逆冷,冷汗不止,下利,臭味不浓,舌质淡,脉微欲绝.西医诊为急性心肌梗死伴休克,中医诊为少阴病,当即针人中、内关,神渐有爽.急以回阳救逆:附子18克,生姜10克,甘草25克,肉桂3克,急煎,冷服良久,四肢渐温,冷汗消,面色已复常态,口语已利,脉复渐有神.

《金鉴》曰:"方名四逆者,主治少阴中外皆寒,四肢厥逆也.君以炙草之甘温,温养阳气;臣以姜附之辛温,助阳胜寒;甘草得姜、附,鼓肾阳,温中寒,有水中暖土之功;姜、附得甘草,通关节,走四肢,有逐阴回阳之力.肾阳鼓,寒阴消,则阳气外达而脉升,手足温矣."斯方确有升血压、强心、抗休克作用.以麻醉家兔的低血压状态为模型,观察四逆汤及其各单味成分所具有的效应.

结果:单味附子虽有一定的强心、升血压效应,但其作用不如四逆汤,且可致异位性心律失常;单味甘草不能增加心脏收缩幅度,但有升血压效应;单味干姜未能显示任何有意义的生理效应.由三药合方的四逆汤,其强心升血压效果优于各单位药物组,且能减慢窦性心率,避免单味附子所产生的异位心律失常,提示该复方组方的合理性,也体现了中医"附子无干姜不热,得甘草则性缓"之说的科学性.

此方还可以改善休克状态、改善微循环、预防休克发生.

四逆汤注射液实践证明有此作用,强心效应明显.