十枣汤加减化裁_临证加减与用量

【方组、临证参考用量】芫花(熬)甘遂大戟各等份上3味等份为末，或以胶囊贮之，以大枣10枚煎汤，调服药末1.5~3g，每日一次，清晨空腹服。熬：即慢炒变色。《宜明论》日：“仲景乡语云炒作熬。”

【功效】攻逐水饮。

【主治】

主证：心下痞硬胀满，牵引胸胁作痛。

副证：咳嗽，呼吸气短，头痛，微汗出，发作有时，不恶寒或干呕，下利，舌白滑，脉沉弦。

【临证加减】

1.十枣汤加味治疗胸膜炎：经治后胸水全部吸收，疗效满意。治疗方法及注意事项如下。

(1)渗出性胸膜炎初起，胸水尚未大量形成时：若见风寒表证，用十枣汤(大戟、甘遂、醋炒芫花各3~9g，大枣10枚)加辛温解表药如荆芬、防风各9g，炙麻黄6~9g，杏仁9~15g；若见风热表证，用十枣汤加辛凉解表药如金银花、白菊花各15~30g，连翘9~15g，桑叶15~18g，薄荷6~12g；若见少阳证，用十枣汤加柴胡、黄芩各9~15g，姜半夏12~15g，姜竹茹9~12g，桑白皮30g，广郁金15g，生姜3片。

(2)渗出性胸膜炎胸水增多：症见咳唾引痛，呼吸困难，不能平卧时，偏于寒者，发热(一般不超过39℃)。咳痰呈白色，口渴不欲饮，便溏尿清，苔白水滑，甚至灰黑，脉弦滑或沉迟，用十枣汤加制附片、干姜各9~15g，炒苍白术、姜半夏、陈皮、白茯苓、猪苓、泽泻各15~30g；偏于热者，发热(一般在39℃以上)，咳痰呈黄色，口苦，便干或便秘，尿黄，苔黄腻，脉滑数，用十枣汤加桑白皮15~30g，黄芩6~15g，黄连6~9g，葶苈子6~12g；脾肾阳虚用十枣汤加桂枝6~12g，白芍12~30g，制附片、干姜各9~15g，黄芪、党参、炒白术、苓、茯神各15~30g；阴虚用十枣汤药量1/3，加元参、麦冬各12~18g，南沙参、北沙参、夏枯草各15~30g，牡蛎、G甲各30g，青蒿9~15g；血虚加当归、熟地黄、川芎、白芍、黄芪各15~30g；水饮甚者用十枣汤加桑白皮30g，葶苈子9~12g，椒目3~9g，大黄6~12g，炒枳壳9g。2~3剂后胸水减少，可减量或停药，改用健脾利水药巩固。

(3)运用时必须注意：若体质偏寒，芫花剂量适当加大；体质偏热，大戟、甘遂剂量加大。体弱者开始3g，并加补气血健脾药，体强者6~9g，有用12g未发生意外。服药时先少量进食后再服药，并加代赭石防止呕吐。不论腹水、胸水，水消大半即应减药或停药，以防损伤正气。严重心脏病、肾功能不全、并发上消化道出血者忌用。[浙江中医杂志，1985，(11)：12]

2、以十枣汤为主治疗重症流行性出血热少尿期肾功能衰竭：治疗组用大戟、芜花、甘遂各等份，共研细末，每次1~2.5g。大枣10枚，水煎冲服细末，每日1次。便秘，热结阴亏加用增液承气汤加味：玄参30g，生地、麦冬各25g，大黄9g，芒硝5g，人参6g。随症加减，每日1剂，水煎服。[中国中西医结合杂志，1995，(6)；373~374]

3.本方合甘草附子汤治支饮咳嗽，胸胁掣痛及肩背手脚痛者。

4.本方加炒白术、茯苓、泽泻，车前子、怀山药治肝硬化腹水。

5.本方加荆芥、防风、炙麻黄、杏仁治渗出性胸膜炎初起。6.本方加制附子、干姜、苍术、白术、姜半夏、陈皮、白茯苓、猪苓、泽泻治渗出性胸膜炎胸水增多者。

7.本方加大枣至12枚。疗久病癬饮，停痰不消，在胸膈上，头眩痛，痉挛，眼睛、身体、手足、十指甲尽黄，亦疗胁下支饮，动引胁下痛，名朱雀汤。[外台秘要]

8.本方去芫花、大枣，加白芥子各等份，为末，糊丸桐子大，食后临卧，淡姜汤下五七丸至十丸。治痰涎伏在胸肺上下，忽然胸背、颈项、腰胯稳痛不可忍，筋骨牵引疼痛，走移不安，或手足冷痹，或令头痛不可忍，或神志昏倦多睡，或饮食无味，痰唾稠黏，夜间喉中痰鸣，多流涎唾等症，名控涎丹(又名：妙应丸、子龙丸)。[三因极一病证方论]

9.甘遂、大戟、芫花各等份，为细末，煮枣肉为丸，桐子大，清晨热汤下30丸，以利为度，次早再服，虚人不可多服。治水气四肢水肿，上气喘急，大小便不利，名土枣丸。[丹溪心法]

10.本方去大枣，加大黄、炒黄柏为细末，煮糊为丸，麻子大。治膈上热痰、风痰、湿痰、肩臂疼痛，名小胃丹。[丹溪心法]

11.本方去大枣，加黑丑、大黄、陈皮、木香、槟榔、轻粉，为末，水糊丸。治水肿水胀，形气俱实，口渴，气粗，腹坚、大小便难，脉沉数有力，名舟车丸(又名：舟车神祐丸)。[景岳全书]

12.甘遂(面裹不令透，水煮百余沸，取出用冷水浸过，去面焙干)、大戟(醋浸煮干)、芫花(醋漫者)各半两，黑牵牛子、大黄各一两。为细末，水泛为丸，小豆大，每服50~70丸，临卧温水送下。治停饮肿满，湿痹，胃脘作痛等症，名拽祐丸。[儒门事亲]

13.本方去大枣，加木香、黑丑为末，水泛为丸。治壮实之人，风痰郁热，肢体麻痹，走注疼痛，湿热肿痛，气血壅滞，不得宜通及积痰反胃，名三花神祐丸。[刘河间]