冯晓敬附子血竭汤治疗冠心病医案

【组成】制附子6g，血竭6g，桂枝9g，当归15g，赤芍10g，白芍10g，丹参20g，生地黄10g，瓜蒌30g，川芎9g，薤白10g，麦冬15g，西洋参6g，炙甘草6g，葛根12g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g。

【用法】每日1剂，水煎，早、晚分服。2个月为1个疗程。

【功效】温阳散寒，活血化瘀，宽胸宣痹，益气养阴。主治冠心病。

【方解】方中制附子、桂枝温阻散寒而消阴凝；血竭、当归、川芎、赤芍、丹参活血化瘀以消瘀滞；生地黄养血以防耗气；瓜蒌、薤白宽胸宣痹；西洋参、麦冬、炙甘草益气生津复脉；葛根、白芍、炙甘草配伍，解痉缓急止痛；煅龙骨、煅牡蛎宁心止汗。全方共奏温阳散寒、活血化瘀、宽胸宣痹、益气养阴止痛之功效。

【加减】如寒凝血瘀，心痛彻背，背痛彻心，大汗淋漓，四肢发凉，气短者，去生地黄、赤芍，加荜茇9g，红花10g，桃仁10g，或干姜9g，蒲黄9g(包煎)，五灵脂9g；如气虚偏重，头晕困倦，周身乏力，气短者，加黄芪30g，西洋参改为人参9g；如阴虚偏重，口干不欲饮水，心悸，舌红少苔者，去桂枝、瓜蒌、薤白，加沙参15g，知母10g，天花粉30g；如胸闷较重者，加檀香9g，炒枳壳10g；如纳食差者，加焦山楂10g，焦麦芽10g，焦神曲10g，如大便干者，去桂枝，加火麻仁10g，郁李仁10g。

【医案】杨某，男，57岁。晚11时以阵发性胸痛3日为主诉，以冠心病、心绞痛为诊断收治入院。患者由于工作繁忙，过度操劳，出现阵发性心前区疼痛，向背部及双肩臂放射，持续5分钟后缓解，未予重视。次日又发作1次，症状同前。3日后胸闷、胸痛加重，且发作次数明显增多。急查心电图示：下壁心肌缺血型改变。患者胸闷，胸痛，气短乏力，饮食欠佳，多噩梦，二便尚可，舌质略紫黯，脉细无力。既往有烟酒嗜好。中医诊断：胸痹。辨证：气血不足，寒邪侵袭，阻遏胸阳，气血瘀滞。治宜温阳散寒，宽胸宣痹，活血化瘀，益气养血。方用制附子血竭汤治疗。处方：制附子6g，血竭6g，桂枝9g，当归15g，川芎9g，赤芍15g，白芍15g，丹参10g，瓜蒌30g，薤白10g，党参6g，麦冬15g，茯神15g，远志10g，黄芪20g，煅龙骨10g，煅牡蛎10g，焦山楂10g，焦麦芽10g，焦神曲10g，炙甘草6g，每日1剂，水煎服。服上药2周后，胸痛症状消失，偶有胸闷气短不适。守法再服4周，诸症均愈。复查心电图示：①窦性心率每分钟65次，心律齐；②正常心电图。出院后已能正常工作。随访，患者已戒烟，生活规律，心绞痛未复发。

【按语】冠心病心绞痛病因主要与寒邪内侵、饮食不当、过度劳累、年迈体弱、情志失调等因素有关，属本虚标实之证。本虚是指正气虚，标实是指邪气实。其虚为阴阳气血亏虚，其实为寒凝、气滞。心脉瘀阻是本病的主要病机。心主气，气行则血行，气滞血瘀，寒邪痹阻胸阳，心脉失养而致本病。其病位在心，与肝、脾、肾有关；其病症以心胸疼痛、胸闷憋气为主，其病机以寒、瘀为主。辨证施治时需分标本缓急，实证宜用辛温通脉、活血化瘀、泄浊豁痰等法，以治其标；虚证宜补养扶正为主，或温阳补气，或益气养血，或滋阴补肾，以治其本。但临床所见往往是虚实夹杂，阴寒凝滞，气血瘀阻，气血亏虚，临证时当根据病因之不同随症加减用药。运用附子血竭汤来治疗该病，温阳散寒，活血化瘀，宽胸宣痹，益气养阴，而达止痛目的，使祛邪而不伤正，扶正而不留滞，故临床上运用每可收到较好的疗效。本方适用于阴寒痼结、气血瘀阻型胸痹，症见胸闷憋气，心前区刺痛或有紧束感，或胸痛彻背，或痛势急迫，大汗出而身冷，烦躁不安，头晕，四肢乏力，舌紫黯或有瘀点，苔白厚腻，或舌红少苔，脉细涩而结代。

【方源】冯晓敬，等.附子血竭汤治疗冠心病临床观察.中国中医杂志，2006，15(12)：1336，1363。