痹证的中医辨证论治与治疗方法

【概述】

痹证是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致的以肌肉、筋骨、美节发生疫痛、麻木、重着、屈伸不利，甚至关节肿大灼热等为主要临床表现的病证。其发病机理，主要是由于正气不足，感受风、寒、湿、热之邪；或由素体阴虚，阳气偏盛，邪从热化；或由风寒湿痹，郁久化热：气血为病邪阻闭所致。临床上可从致病外邪的偏盛分为风痹，寒痹、湿痹、热痹以及症状发生的主要部位分为皮痹、肌痹、脉痹、筋痹和骨痹等9种。痹证的辨证，应分清风，寒，湿邪的偏盛，风寒湿痹与热痹的不同，以及有无气血阴阳损伤及脏腑亏虚的证候。治疗的基本原则是祛风、散寒、除湿、清热和舒经通络，后期还应配伍补益正气之品。

痹证应与痿证相鉴别。痹证以筋骨、肌肉、关节的疫痛、重着、屈伸不利为主要临床特点，有时也兼不利或肿胀，但无摊瘘的表现。痿证以肢体痿弱不用，肌肉消瘦为特点，其肢体关节一般不痛。有无肢体关节疼痛是两证临床鉴别的要点。

现代医学的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风性关节炎等，类似于风、寒，湿.热痹；硬皮病类似于皮痹；多发性肌炎和皮肌炎类似于肌痹；结节性动脉炎、血栓性静脉炎、雷诺氏综合征、血栓闭塞性脉管炎等类似于脉痹；坐骨神经痛类似于筋痹；肥大性关节炎、大骨节病等类似于骨痹。

【辨证治疗】

1.风痹(行痹)

临床表现：肢体关节瘦痛，游走不定，关节屈伸不利，或见恶寒发热，舌菩薄白，脉浮。

立法：祛风通络，散寒除湿。

主方：防风汤(《宣明论方》)，去黄萃、杏仁。

加减：疫痛以肩肘等上肢关节为主者，加羌活，白芷、威灵他：姜簧川芎；瘦痛以膝踝等下肢关节为主者，加独活，牛膝、防己、单韓；瘦痛以腰背关节为主者，加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断.

2.寒痹(痛痹)

临床表现：肢体关节疼痛较剧，痛有定处，得热痛减，遇寒痛增，关节不可屈伸，局部皮色不红，触之不热，舌苔薄白，脉弦紧。

立法：温经散寒，祛风除湿，

主方；乌头汤(《金匮要略》)。

加减：可参阅风痹有关内容。

3.湿痹(着痹)

临床表现：肢体关节重着，疫痛，或有肿胀，痛有定处，手足沉重，活动不便，肌肤麻木不仁，舌苔白膩，脉濡缀。

立法：除湿通络，祛风散寒。

主方：薏苡仁汤(《类证治裁》)。

加减：关节肿胀者，加萆蕭、木通、姜黄；肌肤不仁者，加海铜皮、豨莶草。

4.热痹

临床表现：关节疼痛，局部灼热红肿，得冷则舒，痛不可触，可病及一个或多个关节，多兼有发热，恶风，口渴，烦闷不安等全身症状，舌苔黄燥+脉滑数。

立法：清热通络·祛风除湿。

主方：白虎加桂枝汤(金匮要略》)，加忍冬藤、连翘、黄柏、海桐皮、姜黄、威灵仙、防记、桑枝。

加减：皮肤有红斑者，加丹皮，生地，赤芍，地肤子，或用宣痹汤(《温病条辨》)：皮肤有结节者，加蚕砂、薏苡仁、赤小豆、土贝母；关节红肿，疼痛剧烈·入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数者，用犀角散(《圣惠方》)加生地、玄参、麦冬、防己、姜黄、秦艽、海桐皮；关节肿痛，触之发热，但喜暖畏寒，或触之不热，但自觉有热者：用桂枝芍药知母汤(《金匮要略》)加青蒿、地骨皮、忍冬藤、炙蜂房、地龙；风、寒、湿、热痹日久不愈，出现肌肉、关节疼痛.时轻时重、关节肿太，甚至强直畸形，屈伸不利，舌紫，脉细涩，用桃红饮(《类证治裁》)加穿山甲、地龙、土鳖虫、白芥子、胆南星、全虫，乌梢蛇；出现气短、乏力、头昏，眼花、耳鸣耳聋、腰膝瘦软，用独活寄生汤(《千金要方》)。

5.皮痹

(1)寒凝络脉

临床表现：发热，恶寒，身痛肌疫，关节凌痛，皮肤肿胀苷白、变厚，指端青紫发白，舌苔薄白，脉弦紧。

立法：温经解肌，散寒通络。

主方：荆防败毒散(《摄生众妙方》)，加当归、地龙、全虫、乌梢蛇。加减：恶寒甚者，加桂枝；关节疫痛不能屈伸者，加鸡血藤、桂枝。(2)阴虚内热临床表现：低热缠绵，手足心热，四肢疫痛，指端紫黑，便秘咽干，皮肤如蜡，皱纹消失，皮肤不能捏起，舌红，替薄，脉细数，立法：养阴清热，祛瘀通络。

主方：增液汤(《温病条辨》)，加丹皮、赤芍、茜草，忍冬藤、桑枝、黄芩。

加减：低热不退，加地骨皮、银柴胡。

(3)脾肾阳虚

临床表现：畏寒肢冷，关节疼痛，腰瘦便溏，纳食减少，皮肤灰黯，萎缩，干枯，皮骨相贴，甚如板状，肌肉消瘦，面无表情，毛发稀疏，舌淡，苔薄，脉细弱，立法：健脾益肾，温阳散寒。

主方：黄芪桂枝五物汤(《金匮要略》)合四君子汤(《和剂局方》)，加当归、川芎、牛膝、制川草鳥；或用阳和汤(《外科证治全生集》)合四君子汤。

加减：形寒肢冷，加制附片、仙灵脾；腰膝瘦痛，毛发干枯稀疏，加制首乌。

6.肌痹

(1)肺热津伤

临床表现：肌肉关节疫楚疼痛，皮肤瘙痒，皮疹，发热，咽痛，大便干燥，小便短赤，舌红，苔薄黄，脉数或浮数。

立法：清热润燥，养阴生津，佐以通络。

主方：清燥教肺汤(《医门法律》)，去批杷叶，加银花、连翘、大青叶、*184。

地龙、忍冬藤。

加减：咽痛明显者，加西青果、玄参。

(2)牌虚湿盛

临床表现：肌肉瘦楚，软弱无力，皮肤肿胀而黯褐，纳呆，或有低热，舌苔膩，脉滑数或濡滑。

立法：益气健脾，化湿通絡。

主方：六君子汤(《医学正传》)合加味四妙散(《丹溪心法》)，加地龙、土鳖虫、穿山甲。

加减：纳呆、苔威者，加白蔻仁；大便瀘泄者，加生纛仁，山药。

(3)肝肾阴虚

临床表现：肌肉瘦楚·疼痛，乏力，皮肤红肿，红斑，低热，五心烦热，咽干，便燥，舌红苔薄，脉细数。

立法：补肝益肾，滋阴清热，凉血通络。

主方：知柏地黄丸(《章岳全书》)，加丹皮、赤芍、紫草、忍冬藤、土鉴虫、穿山甲。

加减：低热，五心烦热者，加龟版、鳖甲、牛膝；伴关节疼痛者，加威灵仙、秦艽、桑寄生；若皮肤晦黯，舌紫，有瘀斑者，合桃红四物汤(《医宗金鉴》)。

7.脉痹

(1热毒炽盛

临床表现：肢端瘀略或发紫，红肿疼痛，或如条索状，向上蔓延，或起小红疙瘩，如藤上攀，或伴发热，舌红，苔黄，脉洪数或弦紧。

立法：清热解毒，化瘀通络。

主方：五味消毒饮(《医宗金鉴》)合四妙丸(《成方便读》)，加赤芍、归尾、地龙、路路通、穿山甲。

加减：肢端红肿甚者，加黄芩、黄连，连翘；疼痛剧烈者，加制乳香、没药、元胡；局部肿胀，舌茗厚腻者，加防己、赤小豆，泽泻、木通。

(2)寒湿凝滞

临床表现：肢端瘀暗或发紫，发冷，疼痛难忍，甚则肢端紫黑+或溃恺流水，舌淡暗或紫暗，脉沉细或细涩。

立法：温阳散寒，化瘀通络。

主方：黄芪桂枝五物汤(《金匮要略》)合桃红四物汤(《医宗金鉴》)，加减：肢端厥冷者，加熟附子、肉桂、鹿角霜；结节不消者，加白芥子、土贝母；剧烈疼痛者，加制乳没、蜈蚣；溃烂流水者，加苍术、防己、萆薢。

8.筋痹

临床表现：筋脉拘急，能屈不能伸，或兼麻木疼痛+或抽筋，或伴胁满易惊，喜叹息.舌苔薄白，脉弦。

立法：养肝舒筋，兼祛风湿。

主方：补肝汤(《医宗金鉴))去酸枣仁，加聚寄生，伸筋草，独活，牛膝，乌梢蛇。

加减：偏寒者，加制川草乌、挂枝、细辛；偏热者，加银花、连翘：偏湿者，加苡仁、茯苓、苍术；兼气虚者，加党参、黄芪；抽筋频频者，加全虫、僵蚕。

9.骨痹

临床表现：骨节沉重，活动不利，或头项重着，上肢麻木，或腰脊重坠，转动不灵，或腰腿沉重，步履难行。舌淡或淡红，苔白或腻，脉沉细或沉紧。

立法：补肾壮骨，化瘀去积，

主方：独活寄生汤(《千金要方》，加丹参，红花、血竭、三七.

加减：颈项重着，头痛眩晕者，加葛根、蔓荆子、白芷，枸杞子；手臂麻木较重者：加桂枝、姜黄、桑枝；足跟疼痛者，加首岛；畏寒肢冷者，加熟附子、淫羊藿、骨碎补、巴戟天；骨节沉重肿胀者，加胆南星、白芬子。

【其它疗法】

1.体针：

一般以近取法为主。

肩关节：肩钢、肩贞、肩髎、肩前。

肘关节：曲池、尺泽、天井。

腕关节：阳溪、养老、外关，合谷。

指关节：八邪、上八邪。

髋关节：环跳、股门、居髎。

膝关节：滕眼、梁丘、阳陵泉、伏兔，

踝关节：昆仑、丘墟、悬钟、承山。

脊柱关节：大椎，相应夹脊穴。

急性期疼痛剧烈者，宜深刺留针；关节红肿，宜多针浅刺；慢性期，宜中等刺激，酌加温针、艾灸、抜火罐及电针等。

2.穴位注射：

采用当归、防风、威灵仙等注射液，注射于局部穴位，每穴0.5~1.0毫升，1~3日注射1次，10次为一疗程。注意纫入关节腔，每次取穴不宜过多。

3.推拿：

根据不同的疼痛部位采用相应的经络、穴位，视病情需要先用推、理、揉的手法，以调和，通利气血；继用点、按、捏、拿的手法，以通经活络，止疼镇痛：再用拨、伸、牵引，理的手法，以剥开粘连，分筋理顺，最后用揉、摇、滚的手法，做善后处理。

4.薰洗：

根据病情选用透骨草、威灵仙、海桐皮、桑枝、伸筋草、花椒、艾叶、路路通、桂枝、川芎、红花、川乌、草乌、白芷等2~3味煎煮薰洗患部，每日1~3次，每次15分钟。

5.膏药外贴：

常用的有伤湿止痛膏、关节止痛膏，狗皮膏、追风膏、武力拔寒散等。

此外洗温泉、酒擦、麝火、中药离子导入等，也有一定的疗效。

【文献参考】

1.治外者，散邪为主，治藏者，养正为先。治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可度，大抵参以补血之剂，盖治风先治血·血行风自灭也.治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以灭火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之害也。治着痹者，利湿为主，祛风解寒亦不可缺，大抵鑫以补牌补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也。(《医宗必读》)2.痹者，风寒湿三气杂至合而为痹。(《诸病源候论》)3.五藏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。(《案问·痹论篇》).

【调护、禁忌】

1.居处应通风干燥，向阳，保持空气新鲜，床铺须平整，脊柱病患者最好用木板床，被褥要干燥，轻暖，切勿在风口处睡卧。

2.洗漱宜用温水，晚间洗脚，热水应漫及踝关节以上，时间在15分钟左右*以促使下肢血流通畅。

3.出汗较多者，需用千毛巾拣干；衣服汗湿后应及时更换。

4.急性炎症后，在能耐受美节疼痛的范围内，应每天做数次功能锻炼，如简短的行走，体操，太极拳等，注意保持关节的功能姿势，以免日久成为畸形。

【西医诊断参考】

风湿性关节炎：

发病前1~4周常有上呼吸道感染史，起病较急，可有发热、乏力、食欲不振等全身症状及多发性游走性大关节疼痛，呈红肿灼热，常伴有心脏炎、皮下小结和环形红斑、舞蹈病等，以及白细胞数增高，血沉增快，抗“O”阳性.C反应蛋白阳性。

类风湿性关节炎：

起病多缓慢，全身症状轻微+多发性对称性或游走性关节疼痛常累及四肢小关节.关节肿胀，尤其是小关节肿胀呈棱形指，辰间关节硬，功能受限或障碍，后期关节强直、畸形。血沉增快，类风湿因子阳性，X线符合类风湿性关节炎改变。

痛风性关节炎：

急性期起病急骤，多数于半夜或清晨发作，为第一踱趾关节，或足跟，指、趾等单个中小关节疼痛，伴红肿灼热。白细胞增高，血沉增快。慢性期关节肿太、畸形、僵硬，约半数在关节周围及耳壳处有痛风石，可费破形成瘘管， 并常伴有肾脏病变， 血尿酸三297.5pmol/L(≥5毫克/100毫升)，X线符合痛风性关节炎改变，强直性肴柱炎：

隐渐发病，反复发作的腰痛，腰骶部不适感，腰部活动不灵，胸痛，胸廓活动受限，颈痛，颈部活动受限，如髋关节亦受累及而强硬，则整个脊柱变成强硬的弓形。血沉增快，X线脊柱呈竹节样畸形。

多发性肌炎和皮肌炎：

起病可急可缓，表现为对称性进行性肌肉软弱、瘦痛、局部压痛及轻度肌肉萎缩，可累及面，颈、眼及四肢肌肉。颜面、眼眶有水肿性紫红斑及异色杂斑，并可伴有雷诺氏现象，发热，关节痛和内脏损害，中年患者易并发恶性肿瘤。血清肌酶升高，24小时尿排肌酸量≥200毫克，肌电图有炎症性肌损害，皮肤活检有典型的皮肌览病变。

硬皮病：

本病分为局限性和系统性两种类型。前者仅表现为局部皮肤硬化，后者除皮肤损害外，尚有多器官损害。皮肤表现在水肿期呈苍白虚肿外形，皮肤变厚、紧张，从肢端向躯干扩展；硬化期皮肤逐渐变硬，弹性消失，有蜡样光泽，形如皮革，不能捏起，伴有色素沉着或夹有脱色斑；萎缩期皮肤和皮下组织萎缩呈纸样，紧贴于骨骼上，色素沉着更明显，皮肤钙化，毛发脱落。可伴有雷诺氏现象，发热，关节疼痛。内脏损害以食管僵硬最多见，心、肺、肾、神经亦常损害。X线可见皮下、肌肉等组织内广泛钙盐沉着之阴影。皮肤活检有硬皮病病变。

结节性多动脉炎：

皮损可在1/3的病例中出现，为多形性，但以结节最常见。一般约黄豆大或更大，1个或数个，沿动脉排列，或不规则聚在血管近旁，疼痛及压痛，可自由推动或与皮肤粘连，呈正常皮色或玫瑰红，甚至鲜红色。结节中心可发生坏死，形成溃疡。常伴有发热.肌肉和关节疼痛以及心、肾、胃肠、神经病变。白细胞增高，血沉增快，皮肤或肌肉活检有结节性多动脉炎改变。