老中医杨栗山简介

养生之家导读:杨璇,一名杨浚,名瑢,字玉衡,号栗山。杨栗山生于“诗礼名族”,书香世家。

一、医家生平

杨璇,一名杨浚,名瑢,字玉衡,号栗山。杨栗山生于“诗礼名族”,书香世家。上溯其父讳宓,文学;祖讳廷陈、曾讳楫,文学;高讳清,文学;太高讳思谦,文学;至始祖讳仲友,原籍亳州,明永乐初年迁夏,读书力田,广业四百倾,遂家焉。十三世文库奕叶相继,诗礼名族,忠孝传家。“生平所为,光明正大”。从小聪敏好学,幼读宋儒名臣言行录,便立志以韩魏公韩琦、司马光等名臣自期待。雍正戊申年(1728年),杨氏24岁科举考试成为秀才,当时录取他的老师于公广批其卷云:“三试经义论策,沉潜理窟如话家常,有关世教,有裨治道,有且于民生,日用粹然,儒者之言,此国士之风也,他日必非常人。”但杨氏屡试不第,信其命如此,不可相强,故而转治于医。“余留心此道,年近四旬,乡闱已经七困,肇于乾隆九年甲子,犹及谢事”,“熟复《灵》、《素》,更详热论”,专治岐黄之术。可见其于年近四十之时方才正式研究医学。

关于杨栗山的生卒年代,诸说不一。有云“公元1705~?”,如徐国仟点校《伤寒瘟疫条辨》;有云“公元1706~1795”,如李经纬《中医人物辞典》;有的则笼统说“约生于公元十八世纪”,如俞慎初《中国医学简史》。据《寒温条辨》自序刻书时为乾隆四十九年(公元1784年),岁次甲辰,时年七十有九,生年可上推七十九年(公元1705年)。根据民国九年《夏邑县志》云“寿九十无子”,卒年可下延约至1795年,享年90岁,相当于乾隆六十年去世。《夏邑县志》称其无子,但孙宏智序称其从杨璇之子的手中得到《伤寒瘟疫条辨》一书。其谓:“适明府杨公自溧水来,出其尊甫栗山先生所著《寒温条辨》。”“尊甫”是对别人父亲的尊称。卢文弨序称“静川孙公得其书于令嗣楼川明府”,据此则杨氏当有后嗣。

杨栗山为河南夏邑县人。据《伤寒瘟疫条辨》清·乾隆五十年(公元1785年)刊本中,进士、礼部右侍郎庄存与给本书作的序中写道“先生姓杨氏名璇,字玉衡,栗山其号也……世居中州之夏邑。”袁枚《序》称:“中州

杨玉衡先生,以经世之才,旁治歧黄之术。”两序中之“中州”,无疑是“河南省”。另有民国九年《夏邑县志·人物·儒修》载有杨璇之传记;民国三十一年《河南通志·艺文志·子部·医家类》曰:“杨璇,字玉衡,夏邑县人…”因此,有不少学者认为杨璇祖籍江苏溧水或四川成都,显然是不正确的。至于《伤寒瘟疫条辨》自序最后有“书于溧水县署”的文字,应是说明该序是杨璇在溧水县写的,而不能代表杨璇是溧水县人。

杨氏所处的时代,传染病广泛流行,他一生曾经历了多次的瘟疫流传。乾隆乙亥、丙子、丁丑,夏邑连歉,瘟疫盛行,死者枕藉,杨氏用升降散,救大证、怪证、坏证、危证,得愈者十数人,余无算。随将此方传施亲友,贴示集市,全活甚众。杨氏有鉴于“世之凶恶大病,死生人在反掌间者,尽属温病,而发于冬月之正伤寒,百不一二,仲景著书独详于彼而略于此”。深痛世人“于病寒病温两者之辨不明,故处方多误,以致杀人”,“无人不以温病为伤寒,无人不以伤寒方治温病,混淆不清,贻害无穷”。“虽河间、安道已悉证治不同而未能穷其源。”杨氏面对“瘟疫盛行,死者枕藉”的残酷现实,对伤寒和温病进行了深入细致的研究,积累了丰富的实践经验。为了“不惟救耳目所接之人,而且欲救天下之人”,晚年寓居江苏溧水县,正值当地瘟疫流行,以其方法疗之者,每获良效,于是“集群言之粹,择千失之得,零星采辑,参以管见,在七十九岁高龄,著成《伤寒瘟疫条辨》,“务辨出温病与伤寒另为一门,不复掺人《伤寒论》中,以误后学”,并表明:“吾人立法立言,特患不合于理,无济于世耳。果能有合于理,有济于世,虽违之,庸何伤。”真实地抒发了杨栗山高尚的品德和胸怀。

二、成书背景及影响

《伤寒瘟疫条辨》成书于乾隆四十九年(公元1784年)。书成计两百余年,历各省刊印,代有巨儒评序,裨世非浅,据《全国中医图书联合目录》中载,全国现有36种刻本和抄本。全书共六卷,卷一为总论,论伤寒与瘟疫之别,载医论二十余篇,从伤寒、瘟疫的病因、脉法、证候、治法等方面,一一详辨;卷二、卷三为辨证,对伤寒、瘟疫出现的七十余种证候进行辨证;卷四、卷五为医方辨,选方二百余首,多为前人成方,而治温十五方,乃师

古化裁之方,颇受后人推崇;卷六为本草辨,对治寒温有关的一百九十种药物的性味、归经、功效及主治等加以归纳、阐述;后附成方或是验案,便于读者阅读理解药物之功能效用。

杨氏学术思想,主要受到吴又可《温疫论》的启发,上溯《内经》、《难经》、《伤寒论》,旁及诸家,继承发展了其杂气学说,《伤寒瘟疫条辨》论理九十二则,旨在于“务辨出温病与伤寒另为一门,其根源、脉证、治法、方论,灿然昌明于世,不复掺人伤寒论中,以误后学。”提出“寒热为治病之达纲领”,书中阐明了伤寒瘟疫证治之异,并认为瘟疫与四时温病有别,瘟疫是杂气为病,致病力强,病情危重,并且传染性猛烈。

温病学说起源于《内经》,在金元时期开始昌兴,刘河间始则极力反对以辛温治疗伤寒,著有《伤寒直格》云:“以伤寒为杂病,以温病为大病,特制双解散、凉膈散、三黄石膏汤为治温病主方。”为外感热病之治疗另辟了蹊径。元末明初王安道著《医经溯泗集》中有“《伤寒立法考》,温病热病,说其治法,较若眉列。”提出伤寒“治以辛温解表”,温病和热病“治以辛凉苦寒”,于是在治疗原则上,温病和伤寒才区别开来。二公虽识伤寒与温病异治,但未洞悉温病得天地之杂气,仍从外感风寒化热同治,实千虑一失之弊。杨氏崇尚刘河间,认为刘河间是第一个“能辨温病与伤寒之异治者”,但又觉得他“对病源之所异者,亦未能道出汁浆”。杨氏畅发己意,力驳冬伤于寒而不即病,寒毒藏于肌肤,至春夏而发的“伏寒化温”说,指出“由斯以谈,温病与伤寒同一根源也,又何怪乎后人治温病皆以伤寒方论治之也,殊不知温病另为一种,非寒毒藏至春夏变也”。并进一步分析严寒中人,均立即为病,没有藏伏人体之理,指出“严寒中人,顷刻即变,轻者感冒,重则伤寒,非若春夏秋风暑湿燥所伤之可缓也”。感冒之轻症,尚有头痛身痛、发热畏寒、鼻塞流涕等症,当即发病,不能容忍。严寒杀厉所中,又何能藏伏过时而变呢?再则,风寒侵入,未有不由肌表而入,肌表乃“营卫经行所摄之地”,“偶尔脱衣换帽,所冒些小风寒,当时而嚏,尚不能稽留,何况严寒杀厉之气,且藏于皮肤最浅之处,反能容忍至春,更历春至夏发耶”,不待辨而知误矣。杨氏所处的时代正处于温病从伤寒中脱离出来自成体系的进程之中,虽然难免受到“伏气温病”理论的影响,认识不到表邪在温病中的存在,但

杨氏能创造性地将“两感”学说引人温病学,并在刘河间表里双解思想的基础上创立有效的治温方剂,是非常难能可贵的。

明·吴又可著《温疫论》认为,瘟疫的病因“非风非寒,非暑非湿,是天地间别有一种异气”,即邪自口鼻而人,侵及膜原,而即发病。杨氏十分推崇吴又可“温病得天地之杂气”之说,反复强调“杂气”之客体“无形无声”,“毒雾之来也无端,烟瘴之出也无时,湿热熏蒸之恶秽无穷无数,兼以饿殍在野,岗骼之掩埋不厚,甚有死尸连床,魄汗之淋漓自充,遂使一切不正之气升降流行于上下之间,人在气交中无可逃避”。加之偶荒旱潦,疵疠烟瘴之毒气,故其伤人则症状繁杂,是“知其气各异也,故谓之杂气。”他说:“大约病遍于一方,沿门阖户,众人皆同,皆时行之气,即杂气为病。”这是杨氏在吴又可瘟疫是“非时之气”说法的基础上,进一步丰满了疠气学说。杨氏认为温病“四时皆有,春夏较多,常年不断”,而瘟疫则是“偏于一方,沿门阖户”,发展了吴氏的瘟疫学说,明确区分瘟疫与狭义温病。这种病因学上的认识为新感温病理论的发展铺垫了路径,在理论上扫清了思想障碍,在温病学说的发展史上算是可圈可点的一笔。

同时,杨氏对王叔和时气致疫的论点力持异议。叔和承《内经》之说,认为伤寒是“以病因命名”,温病、热病是以“天时与病形命名”,认为春大寒,夏大凉,秋大热,冬大温,乃“非其时而有其气,是以一岁之中,长幼之病多相似者,此则时行之气也。”杨氏认为:“时行之气,宜热而冷,宜冷而热,虽损益于其间,及其所感之病,岂能外乎四时之本气。”是以风温、暑温、湿温、秋温诸四时不节之时气病,所感终不离本源,即风寒暑湿燥火之六气,与温病根源不同,从而进一步突出了杂气致疫的观点,使吴又可的杂气学说的内涵更加明确,轮廓更加清晰。

关于杂气从口鼻而人,首先侵犯人体的部位,吴又可提出了著名的膜原说,认为“邪从口鼻而人,则其所害,内不在脏腑,外不在经络,舍于夹脊之内,去表不远,附近于胃,乃表里之分界,是为半表半里,即《内经》所谓膜原是也。”对此,杨氏补充了瘟疫初起的临床见证,他从临床实践中观察到瘟疫毒邪,即杂气侵伤人体,“一发则炎热炽盛,表里枯涸,内外大热”,“一热即口燥咽干而渴,脉多洪滑,甚则沉伏”,呈现一派中焦热盛的证候,

与膜原证之寒战热炽,呕恶身重,舌苔白厚而腻的表现不同。对温病的病机,杨氏吸取融通王安道、吴又可、张石顽等诸家之说,强调郁热自内达外,可由血分发出气分,与伤寒自气分传入血分有别。因此提出了“温热之邪,直行中道,初起阳明者十之八九”的中焦说。尝谓:“温病得天地之杂气,由口鼻入,直行中道,流布三焦,散漫不收,去而复合,受病于血分,故郁久而发。”不仅指出温病的感染途径及特点,还提出三焦定位的观点。所谓杨氏解释三焦定位说:“人之鼻气通于天,如毒雾烟瘴,谓之清邪,是杂气之浮而上者,从鼻息而上人于阳,而阳分受伤”,出现发热、头肿、项强痉挛等上焦证;“人之口气通于地,如水土物产,化为浊邪,是杂气之沉而下者,从口舌而下人于阴,而阴分受伤”,出现脐痛、泻、肠鸣等下焦证;“然从鼻从口所入之邪,必先注中焦,分布上下,故中焦受邪,则清浊相干,气滞血凝不流,其酿变即现中焦…此三焦定位之邪也。”疫邪在人体内依其上中下三焦的道路“充斥奔迫,上行极而下,下行极而上”,引起种种变证。但无论何种杂气,中焦为必犯之地,是病变之重心。这些观点,较之吴又可“邪在膜原”、“九传之变”等瘟疫学说,又有了进一步的发展。

清代叶天士、吴鞠通、王孟英等医家都认为,温病是由温、暑、燥、湿等不同邪气自口鼻侵人人体所引起,首先犯肺而发病,叶氏创立了卫气营血辨证,而后吴氏创立了三焦辨证。在治疗上认为伤寒宜辛温解表,而温病则最忌辛温而用辛凉。杨栗山与叶天士同代,于1784年著《伤寒瘟疫条辨》,后于叶氏,而未沿袭叶氏卫气营血分证认识,乃借鉴上述三家之说,提出温病病因。他说:“杂气者,非风非寒,非暑非湿,非燥非火,天地间另有一种偶荒旱潦,疵疠烟瘴之毒也。故常气受病在表浅而易,杂气受病在里深而难。”他受吴又可“疫者感天地之疬气”的启示,并遵河间双解、凉膈制方之法,创制了升降散、芳香饮、清化汤及大、小清凉散等方,杨氏对瘟疫的治疗自云:“余推广河间双解、三黄之意”,但又有发挥与创见,体现其从三焦荡涤疫毒的主旨,在论治温病上别具一格,独树一帜,为治疗温病的简捷途径,其所创方剂在当今疑难杂病的治疗中仍发挥不可小觑的疗效。

杨栗山从对瘟疫病因病机的深邃见解,到清热解毒法的具体应用,形成了一套较为完整的理论体系。张之文氏认为:“杨氏治法,兼又可、余霖之

长。”这种评价,堪称允当。值得一提的是,由于杨栗山从不同方面辑录了刘河间《伤寒直格》、王安道《医经溯洄集》、吴又可《温疫论》、喻昌《尚论篇》、张璐《伤寒缵论》、陈尧道《伤寒辨证》、陈良佐《二分晰义》等书的部分内容,因此,有些论说似有因袭杂凑之感,又为《条辨》之不足。

《伤寒瘟疫条辨》成书于乾隆戌子年,即1768年,此书的首刊时间为乾隆四十九年,即1784年,即成书后16年才得以刊印,此书的广为流传应归功于孙宏智,孙氏官于江南,其第三儿适患温病,请数十位医生诊治,但无人知是何病,后得杨氏之书,知是温病,但其子之病已不可救,孙氏痛心疾首,后其家人患病,孙氏据书捡方,悉得痊愈。孙公后曾“悬贴通衙”,一时求医者甚众,经其治愈者十不失一,益信服杨氏之书。遂出资刊印此书,以广其传。孙氏还请当时的经学大家卢文弨、文坛才子袁枚等人作序,大大增加了本书的知名度,为此书的流传做出了贡献。

此书刊行后深为后人推崇,如周魁的《温证指归》在评价《伤寒瘟疫条辨》时说:“其治瘟疫病一法,可谓集诸说之大成,而包罗万有,总汇众流者也。”世人盛赞其论“发千古未发之密”,“分析寒温,如快刀破竹,永断葛藤;如明镜取形,不隐毫发。”并运用杨氏的理法方药治疗温病,屡获卓效。清嘉庆辛未年间,吕田将是书之精要编人《瘟疫条辨摘要》,使其传播更为广泛。已故现代著名老中医蒲辅周曾指出,“瘟疫实与四时温病不同,是杂气为病,杨栗山十五方,治疗杂气瘟疫,疗效很好。”当代名医蒲辅周对杨栗山代表著作《伤寒瘟疫条辨》评价之高,并不亚于吴鞠通《温病条辨》,值得后世学者研读。

三、学术主张

(一)开篇首论运气

杨氏在《伤寒瘟疫条辨》卷一中,首先提出治病须知运气。《治病须知大运辨》说:“天以阴阳而运六气,须知有大运,有小运,小则逐岁而更,大则六十年而易。”还提出:“有于大运则合,岁气俱违者,自从其大而略变其间也,此常理也。有于小则合,于大相违,更有于大运岁气俱违者,偶尔之变,亦当因其变而变应之。”可以看出杨氏对运气理论有很深的研

究,他十分重视气运变化对气候的影响,认为它能够进而影响到人体而发生疾病。还指出在治疗瘟疫类疾病时应根据该年的气运情况,来选择相应的治疗方法。

杨氏列举前人之治符合大运者为证,同篇说:“尝稽东垣李氏,一则补中为主;丹溪朱氏,一以滋阴为重;金人张氏,一以涤荡为先。皆能表表于世,总得挈领提纲,故合一本万殊之妙。否则当年岂无岁气,而必各取其一邪?再以痘疹言之,有扼要于保元,有独取于辛温,有得意于清凉,是亦治痘之名手,何不见有逐年之分别?要之,大运之使然,非三氏之偏僻也,如曰偏僻,则当年各操其一以应世,何以得各擅其长乎。又举自己体验说:“肇于乾隆九年甲子,犹及谢事,寒水大运,证多阴寒,治多温补,纵有毒火之证,亦属强弩之末。自兹以后,而阳火之证渐渐多矣。向温补宜重者变而从轻,清泻宜轻者变而从重。迨及甲戌、乙亥,所宜重泻者,虽极清极解而亦弗验矣,势必荡涤而元枭之势始杀。至甲申、乙酉,荡涤之法向施于初病者,多有首尾而难免者矣。历年以来,居然成一定局,间有温补者,什一千百而已,是大运转于相火矣。”杨氏的“大运”是与“主运”相对比而言,大运的变化周期是60年,主运却是逐岁而更。因为大运、小运变化周期不同,所以就会有大运、小运不相合的情况发生。杨氏特别强调当大运、小运不相合时不可拘束于小运,即其所谓“遗其本而专事其末也”。但杨氏也注意到疾病亦有与小运相合、大运相违,甚至与大运岁气俱违的情况发生。此时,杨氏强调以临床见证为要,而不以常局相推,体现出杨氏灵活的诊治经验和运用原则。对于大运之说,清·陆九芝亦曾列举历史实例,以为六十年一转为之佐证,方今百花齐放之时,余亦不作左右祖,实际如何,诸君可自验于将来。(二)条分缕析辨寒温

1.辨病因《伤寒瘟疫条辨》指出温病与伤寒的病因为:“伤寒得天地之常气,先行身之背,次行身之前,次行身之侧,自皮肤传经络,受病于气分,故感而即动。认真脉证治法,急以发表为第一义……”,“温病得天地之杂气,由口鼻入,直行中道,流布三焦,散漫不收,去而复合,受病于血分,故郁久而发。亦有因外感,或饥饱劳碌,或焦思气恼触动而发者。一发则邪气充斥奔迫,上行极而下,下行极而上,即脉闭体厥,从无阴证,皆火毒

也”,两者“风马牛不相及”。

进而分析说:“常气者,风寒暑湿燥火,天地四时错行之六气也;杂气者,非风非寒非暑非燥非火,乃天地间另一种偶荒旱潦,疵疬烟瘴之毒气也,多起于兵荒之岁,乐岁亦有之,在方隅有盛衰,在四季有多寡。”其作用于天地就会“上溷空明清静之气,下败水土污浊之气”,与伤寒“得天地之常气”有着本质的差别。“盖因来而不知,着而不觉,人惟向风寒暑湿燥火所见之气求之”。《条辨》还强调《温疫论》的观点,认为杂气犯人,“各随其气而发为诸病”,某种杂气“专入某脏腑、某经络,专发为某病,故众人之病相同,不关人之强弱,血气之盛衰。又不可以年岁四时为拘,是知气之所来无时也。或发于城市,或发于村落,他处安然无有,是知气之所着无方也”,并断言某种药物可治某种杂气。“毒雾之来也无端,烟瘴之生也无时,湿热熏蒸之恶秽无穷无数,兼以饿殍在野,齿骼之掩埋不厚,甚有死尸连床,魄汗之淋漓自充,遂使一切不正之气,升降流行于上下之间,人在气交中,无可逃避,虽童男室女,以无漏之体,富贵丰亭,以悠闲之志,且不能不共相残染,而辛苦之人可知矣。”既论述了杂气产生的根源,又阐发了温病发生的机制及强烈的传染性和流行性特点,杂气与六淫截然不同,它的特点一是种“类无穷”、“其气各异”,为一切疫病毒邪之总称,因其气各异,故谓之杂气;二是杂气皆毒,对人体的危害远比六淫严重;三是杂气存在于天地之间“无形无声”,人体不易觉察,不似六淫之寒热温凉,人易感觉;四是各种杂气均有地域性、传染性,且无明显的季节性;五是传染性的大小取决于杂气的强弱。《条辨》云:“伤寒不传染于人,温病多传染于人。”在吴又可杂气学说的启发下,杨氏进一步对瘟疫病的发生发展规律作了深入探讨。

2.辨证候伤寒与温病病源、病机既异,故临床表现亦有差别,特别是初起证候,大相径庭。

(1)症状《论候辨》说:“自觉肌肉粟起,即而四肢拘急,头痛、发热、畏寒、恶风、脉缓有汗为中风,脉紧、无汗为伤寒……。温病初起,原无感冒之因,天地之杂气…由口鼻人三焦……伤寒之邪自外传内,温病之邪由内达外,伤寒多表证,初病发热头痛,末即口燥咽干;温病皆里证,一发即口燥咽干。”又:“伤寒感邪在经,以经传经;温病伏邪在内,内溢于

经。”瘟疫亦可见到畏寒、发热、头痛、身痛等表证,杨氏阐述其产生的机制:畏寒是因“阳盛格阴所致”;头痛乃由“热郁于内,上攻头面而发”;“杂气怫郁三焦”由内发于外而发热;“热郁表里阻隔,阴阳不通”则为身痛、骨节疼痛等。他依据有诸内必形于诸外的理论,揭示了体表症状产生的原因,他认为体表证候的出现并非邪气直接到达肌表,侵伤肌表所致,而是里证发越于外的表现。至于伤寒表邪化热入里,则证候与温病多有雷同者,故杨氏曰:“温病与伤寒表实不同,里证无大异。”

(2)脉象杨氏指出:“凡温病脉不浮不沉,中按洪、长。滑、数,右手反盛于左手,总有佛热郁滞,脉结于中故也。若左手脉盛,或浮而紧,自是感冒风寒之病,非温病也。”“凡伤寒自外之内,从气分入,始病发热畏寒,一二日不作烦渴,脉多浮紧,不传三阴,脉不见沉;温病由内达外,从血分出,始病不畏寒,而发热,一热即口燥咽干而渴,脉多洪滑,甚则沉伏,此发表清里之所以异也。”首先,温病发病为天地杂气自口鼻直中中焦,充斥奔迫三焦,为邪气直中,故气口脉盛;第二,温邪病机为佛热郁滞停留肌肉之分,因病位不属于表,故温病脉象为不甚浮沉,但中取洪、长、滑、数;第三,因阴阳相抟,故寸口脉阴阳俱紧。而伤寒则因感冒风寒,为天地之常气,故其传变遵循由表人里、由阳入阴顺序,受邪于气分则病位尚浅,故脉象表现为浮紧或浮缓之不同。

其辨别的关键,在于伤寒初起多见表证表脉,热象不著;温病初起即现里热灼盛之象,多无表证,纵有表证,多是里热浮越于外所致。

3.辨治法

(1)异机异治杨氏认为伤寒与温病初起治法即有天渊之别。伤寒多感太阳,温病多起于阳明,“在伤寒,风寒外入,但有一毫表证,自当发汗解肌,消散而愈,其用药不过麻黄、桂枝、葛根、柴胡之类;在温病,邪热内攻,凡见表证,皆里热郁结,浮越于外也。虽有表证,实无表邪,断无正发汗之理。故伤寒以发表为先,温病以清里为主,此一着最为紧要关隘。”又说:“伤寒感冒风寒之气,自外而传于内,又在冬月,非辛温之药何以开腠理而逐寒邪,此麻黄、桂枝、大青龙之所以可用也;若温病得于天地之杂气,郁热在里,由内而达于外,故不畏寒而做渴,此内之郁热为重,…又多发在春夏,若用辛温解表,是为抱薪救火,轻者必重,重者必死。惟用辛凉苦寒,如升降、双解之剂以开导其里热,里热除而表证自解矣。”如对发热的辨治,认为“凡治伤寒温病,当发热之初最为紧要关隘,即宜详辨脉证治疗。”进而指出:“温病发热,断无正发汗之理,热之轻者,神解散、小清凉散之类;热之重者,加味凉膈散、增损三黄石膏汤之类;热之极者,加味六一顺气汤、解毒承气汤大清大泻之。若正伤寒,自当详发热之表里虚实以施治。”并从温病本易伤阴的病理特点,再次强调初起治法与伤寒迥异,指出温病“一发则炎热炽盛,表枯涸,其阴气不荣,断不能汗,亦不可汗,主以辛凉苦寒清泻为妙。”寒温异治,于此洞若观火,焕然冰释。同时,杨氏还以温病用发散类药治疗,不但不能疗病而反致病情加重的特点,证明温病并非寒毒藏于肌肤。

(2)同机同治更重要的是,杨氏认为尽管伤寒、温病有同证不同邪的情况,但他强调病机相同则治法无异,“在里证,有可用凉膈、承气咸寒攻伐者,温病与伤寒大略同。有可用理阴、补阴、温中、补中调之养之者,伤寒与温病大略同。”即伤寒、温病皆能致阳明郁热、腑实证,均可用凉膈、承气等方清热导滞。如伤寒、温病过程中均出现阴伤或阳亏的症状,均可用理阴、补阴、温中、补中的治法。这一观点充分体现了杨氏在温病治疗中活泼灵动的辨证思想。

(3)祛邪不忘扶正治疗瘟疫以祛邪为主,但不能忽视正气。杨氏指出:对“气血两虚,阴阳并竭”之“四损”,“当从其损而调之”;“既虚且实者,清补间用”;虚而不能下者,攻补兼施用黄龙汤等等,反映了祛邪不忘扶正的思想。杨氏尤其重视阴液,对“脉虚人弱,不可更下”者,黄连解毒汤合用玉女煎;清补兼施的大复苏饮也是解毒与养阴之品配合。杨氏认为,温病一般无阴证,即或有虚弱之人需用温补药,其中亦宜兼用滋阴之味。

4.辨厥逆包括伤寒医家在内的多数医家多以亡阳之机认识温病中的厥逆之证,治以人参四逆辈,此误也。其当属热深厥深。杨氏主张用清下之法治其本。《里证篇》中有脉厥体厥之别,“脉厥沉伏欲绝,体厥四肢逆冷,凉过肘膝半死半生,通体如冰,九死一生(说明此类疾病之严重),此邪火壅闭,阳气不能四布于外,胃家实也,急以解毒承气汤,大清大下之。下而郁

热已解,脉和体温,此为病痊;若下后而郁热已尽,反见厥者为虚脱宜补;若下后,郁热未尽,仍见厥者,更下之,厥不回者死”。

(三)发展创新杂气学说

吴又可的杂气学说,曾使温病病因学的认识有了突破性的发展。杨栗山承又可之说,面对“瘟疫盛行,死者枕藉”的现实,通过大量的治疫实践,基于对瘟疫病因、病机的独特见解,全力研究当时瘟疫流行的特点,提出了杂气的病理特征为毒火兼秽浊的认识及清热解毒论治瘟疫的崭新理论。这一理论,发展创新了吴又可的杂气学说,作为《条辨》学术思想的核心,有着较大的理论和临床意义。

1.明确杂气概念

(1)杂气为毒气《条辨》开宗明义地指出:“杂气者,非温非暑,非凉非寒,乃天地间另为一种疵疠旱潦烟瘴之毒气。….此温病之所由来也。”毒气之来,不可测识,无论男女老少,中之者即可发为温病,且“受毒有浅深,为病有轻重”。

(2)杂气性质属毒火杨氏认为:“温病得天地之杂气,.一发则邪气充斥奔迫,上行极而下,下行极而上,即脉闭体厥,从无阴证,皆毒火也。”从病理表现上揭示了杂气为毒火的本质属性,并且认识到凡人一旦感染杂气发为温病,则有毒火这一共同的基本的病理特征,“虽曰温病怪证百出,如飙举蜂涌,势不可遏,其实不过专主上中下焦,毒火深重,非若伤寒外感,传变无常”。

(3)毒气多挟秽浊杨氏观察到,毒气的猖行与湿热秽浊、死尸腐败、患者排泄物等环境污染休戚相关。因此,他撷取了喻昌《尚论篇》关于污染与瘟疫流行的精辟论述,并且进一步强调指出:“杂气者,……一切秽恶不正之气也。”从而把作为病原的杂气和利于杂气滋生传播的环境联系起来认识病因的性质,从发病与流行性的角度,揭示了杂气易挟秽浊的又一特性。

明确杂气概念,有着重要的理论和实践价值。其一,杂气病理特征为毒火兼秽浊的阐明,使笼统的杂气概念明确化、具体化了许多。并且使方药与病因的针对性更强。正因为这点,杨氏才断然扬弃了吴又可反对用芩、连治疫的论说,首推芩、连、知、柏等苦寒清热解毒药,并极力提倡“逐秽为第

一要义”说,选僵蚕、蝉蜕等清化辟秽之品为治疫必用之药,制订出了匠心独具的辟秽清解的重要治法。其二,吴又可治疫以达原饮、三消饮为主,疗效卓著;杨栗山则针对所涉疫病多表现阳明热毒的特点,发展清解十五方,能“救大证、怪证、坏证、危证得愈”,“全活甚众”。这一史实说明,杨氏与吴氏所治之疫在流行和证候特点上无疑是有所差异的,这也是杂气种种不一,为病各异的必然结果。尚需注意的是,杨氏能遵师而不泥师说,从客观的临床实际出发,提出杂气的种种新论,实是难能可贵的。可以设想,当今的温病学家,如能借鉴杨栗山的方法,对种种不一的温病,从发病流行,病理表现两个方面推究其病原的特殊性,揭示各自不同的本质属性,明辨杂气及导致各种不同温病特征的具体病因,杂气的分类也会日趋详实丰富,以便于杂气学说指导施治。

2.提出“邪毒闭郁三焦由血分发出气分”的病机论,使清解之用立足于早,侧重于疏吴又可认为瘟疫的病因,非风非寒,非暑非湿,而是天地间别有一种异气,如云:“疫者感天地之疠气,在岁运有多少,在方隅有轻重,在四时有盛衰,此气之来,无老少强弱,触之者即病,邪自口鼻而人,则其所害,内不在脏腑,外不在经络,舍于夹脊之内,去表不远,附近于胃,乃表里之分界,是为半表半里,即《内经》所谓膜原是也。”杨栗山认为,吴又可以瘟疫本于杂气之论,足启后人无穷之智慧,独惜泥于邪在膜原、半表半里而创为表证、九传之说,前后不答,各自矛盾。因此,他阐发瘟疫病机时,没有附会又可膜原之说,而是遵循喻昌《尚论篇》分析《伤寒论·平脉》篇“清邪中于上焦,浊邪中于下焦”的见解,提出邪毒由口鼻而人,闭郁三焦的病机说;受张璐《伤寒缵论》温病由血分发出气分论的启发,提出“邪毒入内,由血分而发出气分”的论点。进而,杨氏综合两说,认为:“杂气由口鼻而入,直行中道,流布三焦,散漫不收,去而复合,受病于血分,故郁久而发”,一发则邪毒充斥奔迫,形成脏腑经络、上下内外一切毒火之证。基于这种认识,他运用清解法时注重了两个关键性问题:早祛邪为贵,疏三焦为务。(1)清热解毒贵在于早杨氏认为:“温病邪热内攻,凡见表证,实无表邪。”此时里热结滞,气液不能蒸腾,营卫不能通畅,邪毒不能外透,早用大剂清热解毒,“里热一清,表气自透”。

(2)清热解毒必兼疏利三焦根据邪毒闭郁三焦的病机论,杨栗山在应用清解法时,尤其重视三焦气机的升降作用。他认为在热毒闭郁之时,“若上焦之阳,下焦之阴,两不相交,则脾气于中难运,斯液注下而生气几绝”。因此,他十分推崇喻昌三焦逐秽解毒说,清热解毒力求疏通三焦气机。如升降散方解云:“取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳,姜黄、大黄降阴中之浊阴,一升一降,内外通和而杂气之流毒顿消矣。”加味凉膈散方下又具体注释说:“连翘、荷、竹等味薄而升浮,泻火于上;芩、连、栀、姜(姜黄)味苦而无气,泻火于中;大黄、芒硝味厚而咸寒,泻火于下;僵蚕、蝉蜕以清化之品,除疵疠之气以解温毒…。

综观杨氏自序,书中所论,参照有关文献可知其学术来源,除论述伤寒主宗仲景外,而瘟疫诸说,多源于刘河间、王安道、吴又可、张石顽及陈尧道等医家。杨氏书中,引用其他医籍之文甚多,且与原书有出入,有的大段裁取而不著出处。徐国仟点校《伤寒瘟疫条辨》,曾温和地说:“书中部分内容与《伤寒辨证》雷同,故有人认为杨氏抄录于陈尧道者。”姜春华《历代中医学家评析》则毫不客气地指出:“杨氏摘取《温疫论》大段文字而不著出处,有类剽窃。”