中医痹证的辩证分型要点

【辨证分型】

一、常见证型

行痹(风痹)：全身关节或肌肉酸痛，游走不定，尤以腕、肘、膝、髋、踝等关节为多见。或有恶寒、发热。舌苔薄白，脉多浮象。

着痹(湿痹)：肢体关节疼痛重着，或有濡肿，痛无定处；或手足沉重、麻木，活动不利。舌苔白腻，舌体胖或边有齿印，脉濡缓。

痛痹(寒痹)：全身酸楚，关节疼痛，痛有定处，得热痛缓，遇冷更剧，每于夜间或阴冷天气加重。全身症状可有恶寒肢冷，溲清便溏。舌质淡，苔薄白，脉象沉迟或沉细。如寒湿痹着于腰脊，可见腰部冷痛，活动不便。

热痹：恶风发热或低热不适，膝、踝、腕、肘等关节游走疼痛，不能转动，周围皮肉红肿灼热，遇热痛甚，得冷则舒。肢体可见环形红斑或扪及皮下结节。舌苔黄腻或黄燥，舌质红，脉滑数或濡数。

骨痹：其痛彻骨，如虎之啮；或关节肿痛如脱，沉重发麻，肌肉萎缩；或脊柱强直变形，不能直立或弯腰；或臂骺枯细，身体羸瘦，最后可见“尻以代踵，脊以代头”的终身残疾。

二、类证鉴别

痿证：又名痿蹙。以肢体筋脉弛缓，手足萎软无力，不能随意运动，久则肌肉萎缩为主症，患肢并无疼痛。痹证则始终有骨节、筋肉疼痛，这是二者的主要区别。

膝痈(膝眼毒)：膝痈初起多见形寒发热，膝部微肿，步履不便，继之局部红肿灼热或色白漫肿，日久关节腔因积液而肿大，股胫变细。溃破后，脓出如浆或流出黏性黄液，愈合甚慢。痹证日久，膝关节肿大，形如鹤膝，每与膝痈早期难以鉴别。故凡见有膝关节红肿掀痛，步履艰难，且伴有恶寒发热者，应警惕为膝痈之证，须仔细辨别。

三、临证浅识

痹证是以关节疼痛为主症的一类病证，包括西医学的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、肥大性关节炎、风湿性肌炎、痛风、功能性关节痛等。其他如结核性关节炎、化脓性关节炎、关节腔积液等，一般不属本证范围，如在早期以痹痛为主要表现时，亦可参考本篇辨证施治。

痹证的临床表现，常取决于病邪的性质和机体阴阳的偏胜，气血、经络的虚实。一般而言，风寒湿热之邪，单独伤人者少，合并为病者多。而一旦侵入人体之后，可因体质之不同，或从热化，或从寒化，转归不尽相同。由于本证一般病程较长，常常累及阴阳、气血和五脏，而续发他证。故本证之慢性患者，病机及临床表现，更为复杂。如某些病人，既有手足关节肿痛，局部灼热的热象，又可有憎风怕冷、下肢发凉、或腰脊冷痛之虚寒见症；而有的病人四肢关节喜温畏寒，触抚觉冷，局部不红不肿，但又可能见到舌红苔黄、溲黄便干、脉象有力等里热之象，故本证的辨证，须重视整体状况，结合脉苔，全面分析，即使同一证型，亦当分清主次，突出重点。例如同一湿热痹证，有热重于湿、湿重于热以及热甚阴伤之异，临证时须细心观察。

关于痹证的预后，《素问·痹论》有“其入脏者死。其留连筋骨间者疼久；其留皮肤间者易已”之说。《张氏医通》有“著痹不移，肠肉破，身热脉涩者，不治”的记载。根据临床实际，痹证在急性期，如治疗及时而确当，并且注意巩固，其预后一般均较好。若痹证重感于邪或痹久不已，“内舍其合”，发生变症，其中以“内舍于心”的“心痹”及“内舍于肾”的“肾痹”预后最差。盖心主血脉，心主受邪则气急、胸闷、心悸、唇绀爪青，甚则虚阳亢于上、阴气衰于下，种种危象毕现。若久病入肾，精血内枯，骨失濡养，轻则身体羸瘦，皮肤枯涩，疼痛掣骨，不得屈伸，足痿履艰；重则骨节畸形，形成残疾。《素问·痹论》谓：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”指出了“肾痹”之证，不仅可以表现为骨节病变，而且能并发肿胀。临证所见，痹证合并肾病水肿，治疗多较棘手，预后亦差。