桂枝汤加减治慢性溃疡医案、配方

体表组织的局限性缺损，经久没有愈合倾向的称为慢性溃疡。

【临床应用】

1.蒋松根治疗48例慢性溃疡病患者，其中，男39例，女9例；年龄最小者15岁，最大者68岁，以35~60岁者为多；下肢溃疡者41例（其中胫骨中1/3~下1/3溃疡者33例、足背溃疡者3例、小腿溃疡者4例、大腿溃疡者1例），上肢溃疡者4例，肩背溃疡者1例，骶部溃疡者2例；病程最短4周，最长3年，平均7月；溃疡最多3处，面积最大20cm2，最小2cm2，平均6cm2；其中创伤继发感染16例、烫伤4例、静脉曲张性溃疡26例；起病后未治疗4例，间断治疗11例，治疗33例。病程最短4周，最长3年，所有患者均采用内治法，外治则作一般清创辅助治疗。处方：桂枝、芍药、当归、川牛膝、炙甘草各10g，土茯苓、生苡仁、鸡血藤各30g，大枣20枚，生姜10g患者辨证分为三型，据证型药物适当加味：（1）寒湿夹瘀，营卫不和型（28例）：治用温经散寒，利湿化瘀，调和营卫。药用基础方加细辛6g。若畏风肢冷，创面紫黯，渗液较多加附子、干姜、鹿角霜以增温经散寒助阳之力；气虚无力，面色不华，创面色淡加党参、黄连、白术以补中益气；腰酸肢软，头昏耳鸣加萸肉、杜仲、胡桃肉、菟丝子以补肾填精；心烦失眠，夜寐盗汗，手足心热去细辛，加枣仁、丹皮、煅龙骨、煅牡蛎。

（2）痰凝夹瘀，营卫不和型（11例）：治用化痰软坚，行滞消瘀，调和营卫。药用基础方加橘叶、贝母各10g若边缘肿硬甚者加桃仁、红花；肝郁者加柴胡、青皮淋巴结肿大者加夏枯草、生牡蛎、京三棱；渗脓或黄水者加川柏、滑石、木通（3）湿热并重，营卫不和型（9例）：治用清热化湿，解毒消肿，调和营卫。药用基础方加黄柏、木通、萆薛各10g；发热、局部红肿渗脓明显者加银花、地丁草硬痛明显者加桃仁、地龙；肿胀晨轻暮重者去木通、黄柏，加黄芪、柴胡。外治主要是创面处理。

治疗结果：本组均内服中药，最短7剂，最长105剂，平均28剂。其中治愈（创面无腐肉无结痂，边缘瘢痕消退，溃疡色泽红润，无渗液，创面愈合）41例；有效创面无新的腐肉与老化组织产生，边缘瘢痕无再增生，脓液或渗液消失，色泽转润，创面缩小）5例；无效（创面仍有老化组织增生，有脓液或渗液，色泽无改变，溃疡不愈合）2例。总有效率95.8%。其中寒湿夹瘀28例中，痊愈24例，有效3例，无效1例；痰凝夹瘀11例中，痊愈9例，有效、无效各1例；湿热并重9例中，痊愈8例，有效1例。

2.门纯德以桂枝汤治疗慢性疮痍、疮面浅薄、局部红肿热痛不明显者、亦取得较好疗效，并认为通过调和营卫可使疮面早日愈合。

【病案举例】

1.陈某，男，56岁，农民。1983年9月2日初诊。患者因下肢静脉严重曲张，半年前挑担不慎跌仆，左下肢被竹梢擦破，随后患处感染，创口扩展，经数次创口外治与内服药物迁延数月不愈，而求中医就诊。检查：左下肢前侧胫骨中有7cm×7cm溃疡面，创面腐肉色白，渗液量多，无异臭，边缘纯厚。在慢性溃疡患者中，观察到有全身恶风，发热，汗出者，有患肢畏风，皮肤发烫，汗出者。汗乃水也，津液、渗液乃水，水作汗解，取桂枝汤解表通阳、调和营卫之意。处方：桂枝、白芍、炙甘草、当归尾、川牛膝、苍术、生黄芪各10g，大枣20枚，生姜20g，细辛6g，土茯苓、生苡仁、鸡血藤各30g5剂后渗液停止，创面干燥红润，溃疡面缩小。再以上方加附子5g，黄芪增至20g，调理半月，溃疡愈合，诸症悉解。

2.余某，男，35岁，农民。1995年11月17日初诊。患者半年前因担负重物，致下肢脉络瘀滞不畅，加之温热之邪下迫，气滞血凝，蕴酿成疮，曾在当地卫生所诊治，予以肌注“青霉素”

80万单位，每日2次，脓成后切开排脓，并用庆大霉素引流条引流，但溃疡久不收口，故来我院。查：疮面脓液清稀，腐肉不易脱落，色泽灰黯，溃疡周围青紫，无红肿，脉沉微。小腿腓肠肌部位属太阳经脉循行途径，溃疡久不收口，色青紫，脓液清稀，为阴证。取桂枝汤以治太阳经脉病变处方：桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣5枚，附子6g，水煎，每日服2次，3剂。

二诊：患者服上药后，脓液变稠，色泽变红，继用上方，再服3剂。

三诊：服用6剂后，溃疡开始缩小，疮面有肉芽新生，守上方服至15剂，疮面愈合，病告痊愈。

3.全某，男，73岁。1985年11月11日诊。罹患下肢溃疡逾20载，常年流脂不绝。4天前突然畏寒发热，继而疮面干燥无液，少腹胀痛难忍，尿意急切无流，曾经西药抗炎利尿，中药峻剂通淋，罔无寸效。就诊时发热已退，面色惨白，言语无力气促干呕，腹膨如瓮，苔白稍腻，舌边尖红，脉细软而数。本例肾气衰微于内，外邪相干则气机逆乱，膀胱气化无权，津液转输失司，发为启闭。利尿常法徒伤正气，只有鼓动蒸化，调节气机，升清降浊，才能启闭畅源，使阻截之邪顺势利导而去。处方：桂枝15g，赤芍12g、生姜9g，生甘草6g，大枣12g，桔梗9g，生炙黄芪各15g.1剂小溲即通，再剂净府畅流，3剂则能起床进食，下肢疮面流脂如前，腹胀告退。后以桂枝汤加味调服半月而康复如初。

按语：以桂枝汤平冲降逆，调节气机，通阳利水；重用黄芪补气升阳，生用又能强化利尿；赖桔梗升提之力，以起陷下之清阳，且借桔梗为肺经要药而宣泄肺气，开发上焦，通调水之上源，实寓提壶揭盖”之义。