桂枝汤加减治风湿证医案、配方

风湿证是临床常见的风湿病之一，与全身情况无关，多数是慢性劳损、局部受冷、创伤等引起肌肉、肌腱、腱鞘、滑囊及周围组织的急慢性损伤。本症一般无全身症状，无化验异常，X线很少发现可靠依据，主要靠劳损病史及细致的体格检查作出诊断。中医属于“痹证”范畴。

【病案举例】

1.荣某，女，52岁。1987年9月3日初诊。自述10天前用冷水洗被后，始觉上肢肌肉酸痛，尤以双手为甚，有冷感，初未介意，酸痛及凉感逐日加重，外敷“风湿膏”无效而来诊。诊见一般状态尚可，肢体无畸形，无红肿，活动自如，舌质淡，苔薄白，脉和缓。肢体肌肉酸痛，每多责之于风寒湿邪侵袭所致。洽有祛风通络，散寒除湿，温经散寒等法然临床中营卫不和，气血运行不畅者亦可出现肌肉酸痛，本例即属于此。辨证为营卫不和，气血瘀阻。治宜调和营卫，通经活络处方：桂枝15g，白芍10g，桑枝15g，赤芍15g，川芎10g，地龙20g，炙甘草10g，生姜5片，大枣3枚。服5剂，上肢酸痛及凉感消失，随访半年无复发。

2.患者，男，65岁。于1997年6月初诊，四肢麻木酸困已20余年，尤以上肢明显，每逢阴雨天加重，伴腰酸耳鸣，口渴多饮，曾常年服用脉通、地巴唑、六味地黄丸、杞菊地黄丸、注射ATP等无效，苔薄白，脉浮缓。辨证为年老体虚，邪搏肌腠，营卫不和。治宜调和营卫。处方：桂枝9g，生姜9g，白芍9g，甘草9g，大枣3枚，海蛤粉15g，生龙牡各15g。服药6剂。患者四肢麻木已明显好转，口干减轻，耳鸣略减，在前方基础上再加灵磁石30g，又服3剂；再诊时四肢麻木、耳鸣诸证消失。

3.刘某，男，31岁。1987年3月6日初诊。双肘膝关节疼痛，遇阴雨天或受凉加重，得热则痛减日轻夜重，晨起尤甚，活动后痛减，屈伸不利半年，局部无明显红肿触之不热、脉浮缓。此乃长期井下作业，劳后汗出，风寒湿乘机而入之痹证。辨证属外邪侵袭，血脉阻滞。治以祛风散寒，逐湿宜痹。拟桂枝汤加减，处方：桂枝15g，白芍9g，生姜9g，大枣5枚（擘），甘草6g，细辛15g，生川乌12g（先煎1小时，威灵仙18g水煎服。每日2剂。连进20剂，肘膝关节疼痛十去其七，屈伸自如。

原方去生川乌，继服10剂而愈。

4.尹某，女，67岁。1989年2月10日初诊。上肢关节酸困，手指关节疼痛半年余，遇冷疼痛加剧曾服西药消炎痛及中药治疗，症状减轻。近又复发，舌淡红，苔薄白、脉濡细。辨证：气血不足，风寒湿邪侵袭，经络关节痹阻。治以益气健脾，祛风胜湿，佐以补气活血。玉屏风散合桂枝汤加减，处方：防风10g炒白芍13g，生黄芪18g，当归15，桂枝10g，片姜黄8g，羌活10g，川芎8g，威灵仙12g，炒白术10g，骨碎补10g松节15g，炙甘草5g，生姜3片，大枣5枚。3剂，日1剂，水煎服。

二诊：上肢酸困及关节疼痛均减轻。前方既效，守方更进黄芪加至25g，增入酒炒桑枝30g，络石藤30g，以宏其力续服9剂，诸症皆愈。

5.王某，女，39岁，干部。1985年3月6日初诊。病者自述，四肢肌肉疼痛已多时，近四五天两上肢从肘关节至腕关节处，肌肉似抽搐样痛，用手不停地按摩，疼痛始缓解；不久又似抽掣，肌肉跳动，两手无措，两膝以下至踝关节以上肌肉亦疼痛，并每隔一二天抽筋，屈伸不利，腓肠肌掣痛，其他无明显体征，六脉平和，舌苔薄白而润。无风湿病史，抗“O”、血沉均正常。病起于浆洗衣被之后，局部亦无红肿。辨证：营卫不和，脉络痹阻。治则：调和营卫，通经活络。处方：桂枝10g，白芍10g，桑枝15g、牛膝10g，安痛藤15g，炙甘草5g，生姜3片，大枣3枚。嘱服4剂，以观动静。

二诊：服前方2剂后，自觉四肢肌肉疼痛明显减轻，4剂服毕疼痛基本消失、病者来诊谓无何不适，只求巩固，诊其脉和缓、舌苔薄润，遂守原方再进4剂。半年后因感冒来诊告之四肢肌肉疼痛未复发作，近期疗效甚着。

按语：桂枝汤系为调和营卫剂，正因其滋阴和阳、调和气血的功效、故肌肉疼痛亦可假调和营卫之功而获效。但必须指出加桑枝通经活络，加安痛藤活血止痛若下肢疼痛甚，加忍冬藤、晚蚕砂，既合桂枝汤调和气血以治本，亦可作引药下行以治标，临床有其独特之功效。