桂枝汤加减治心肌炎医案、配方

心肌炎指心肌本身的炎性病变，其病因多认为是病毒感染所致。临床多见心悸、怔忡、胸痛、憋气、脉结代，甚至可出现心力衰竭或危及生命的危候。桂枝汤具有温通心阳、益阴和阳的功效，对固护心脏、调和阴阳、改善心肌与全身机能均有较好的作用。

【临床应用】

曲竹秋等以桂枝汤为主，视病证的不同变化，加味治疗慢性心肌炎，取得显着的疗效。

【病案举例】

1.赵某，男，17岁。1986年5月21日初诊。患者来门诊前3日因感受风寒后发热，体温达39℃，伴有恶风、咽痛、周身关节疼痛。继则出现心悸，憋气，活动后加重，心率增速120次/分，且有心律不齐而来门诊。患者曾有2次因感冒发烧，扁桃体炎，而出现心律不齐的现象，当时均诊断为病毒性心肌炎，经治疗好转，但每于体育运动后，或劳累后心率增速，而且出现早搏，但夜间则心率减慢，出现房室传导阻滞，莫氏Ⅱ型。查体：体温38.9℃，心率120次/分，呼吸24次/分，血压110/70mmHg，咽红充血，扁桃体肿大I°，双肺无异常，心界不大，心律不齐，有早搏。血常规：白细胞1000/mm3，嗜中性80%嗜酸性1%，淋巴细胞19%。二便常规正常。血三酶：CkP1.13单位；GOT13单位，LDH350单位。心电图：窦性心律不齐，心动过速，早搏。脉象浮数，舌质胖淡、舌苔薄白。根据患者有反复发作心律不齐病史，有发烧、咽炎、扁桃体炎等感染病灶，且白细胞增高、心率增速、心律不齐、三酶变化等，诊断为病毒性心肌炎。处方：桂枝10g，芍药10g，甘草6g，生姜3片，大枣6枚，北五加皮10g，丹参30g，防10g。水煎服，日2次。服药7剂后，发烧退，心率下降至72次/分，但活动后增速至100次/分左右，休息后特别是夜间心率在60次/分左右而且有间歇，心电图曾一度出现房室传导阻滞。再进14剂、心率则恢复正常，自觉胸闷憋气等症亦明显好转，但体育活动时仍有症状。继用原方加人参6g，再服14剂而病愈。

按语：心肌炎是一种缠绵难愈的疾病，尤对青少年的身体健康危害极大，故应及早诊治、疗效方可显着。若迁延日久，贻误病机，会给治疗带来更多的困难。其病机特点：初起外邪侵袭，或表现为风寒表证，或表现为风热化毒，失治入里，伤营犯血损伤心脏，导致心阳虚损，亦可伤阴耗液，或血脉瘀阻。因此心肌炎病势较重，常易变证丛生。桂枝汤对慢性心肌炎阶段，疗效较为适宜。桂枝汤具有温通心阳，益阴和阳的功效，对固护心脏，调和阴阳，改善心肌与全身机能有较好的作用。加用丹参增益养血活血，通利血脉之效，可缓胸痛、心悸等症；加用防己除风利湿，可防风湿痹痛的反复发作；加用北五加皮、人参二药，益气强心之功尤增。据药理研究表明，桂枝不仅可发汗解热，更能强心镇痛；丹参对提高机体的耐缺氧力，改善微循环，增加冠流量，改善心肌，调整心率等有明显作用；防己含多种生物碱，有镇痛、抗炎、抗过敏、肌肉松弛及抗风湿的作用；人参可明显增强心肌收缩力，北五加皮含强心苷，更有洋地黄样作用。总之，在桂枝汤的基础上视病证的不同变化，分别加用以上药物，灵活化裁，可以取得满意的疗效。

2.孙某，男、42岁，公司职员。1995年5月15日初诊。

月初休假去温泉游玩，发烧38℃，未经治疗自愈，其后出现心悸、胸部压迫感、心律不齐、全身倦怠。最近因四肢乏力明显来院就诊、既往无心脏疾患。体温36.8℃脉搏92次/分，节律不齐，脉沉而细，舌质淡红、舌苔薄白；血压129/80mmhg心音整，心尖部第一音减弱，腹平坦柔软而无压痛。血检：白细胞10000mm3，中性0.75，血红蛋白15.2g/dl，血沉1小时10mm、2小时28mm，尿蛋白（），尿糖（一），尿胆素元正常，CRP（计），LDH520，GPT21，GOT42，RA（）尿素氮180mg/dl，肌酸酐0.6mg/dl，血糖96m/dl空腹时），总胆固醇180mg/dl，中性脂肪120mg/dl,Ck109mg/dl.根据以上情况，诊断为因流感引起的病毒性心肌炎。给予三磷腺苷、依色林等治疗无效，故就诊于中医。本案形成是由于患者体表的防御作用低下，外邪由肌表侵入而患感冒，《内经》曰：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”。给服桂枝汤，每日6g，分3次饭前服，停用其他药物。

二诊：心悸和胸部压迫感及全身倦怠减轻，心跳82次/分，脉细结代，舌质偏红。继服原方。

三诊：脉搏72次/分，节律整齐，精神紧张好转，无心悸及胸部压迫感、倦怠、乏力改善，心电图均正常，继续服药。

按语：现代研究发现桂枝汤具有轻度的发汗作用，能扩张体表血管、减轻心脏负担，改善心脏的血液供给。另外，对于流感病毒、葡萄球菌等均有抑制作用；白芍、大枣依靠其滋养强化作用，滋润养阴，敛阴缓急，并有扩张冠状动脉的作用；甘草调和诸药，利血气，是治“惊、悸”的重要药物；生姜改善末梢循环。

这样通守散收，散中设收，通中在守，不仅能调和营卫，更能调和气血，有助于病毒性心肌炎的恢复。

3.岳某，男，25岁。患心悸、眩晕3月余，曾经上海某医院诊为急性心肌炎，治疗好转出院，但仍头晕、胸闷、心悸、动辄气急汗出、心烦不宁、舌淡苔薄、唇绀脉结代中医辨证为气阴两伤，胸阳不运。治以通阳活血，养心镇纳。以桂枝汤合瓜蒌薤白半夏汤及甘麦大枣汤加减，处方：川桂枝、瓜蒌、香附、麦冬、丹参各12g，龙骨、牡蛎、怀山药、麦冬各30g，大枣、半夏各9g，茯苓15g，薤白、炙甘草各6g。连服12剂后，症状逐渐减轻，调治半年后症状缓解而恢复工作。

4.马某，女，18岁，学生。1993年8月12日初诊。经某医院诊断为病毒性心肌炎2月余，自感心慌胸闷，气急烦躁，咽痛尿黄。查体：心率116次/分，心前区可闻及Ⅲ级收缩期杂音，舌尖红，苔薄微黄，脉细数。此为心气不足，血脉瘀滞，郁而化热。“热”是致病的重要原因。治宜益气养心，凉血行气，活血通脉。以桂枝汤为基本方加减治疗，处方：太子参20g，桂枝15g，杭芍15g，生姜3片，大枣5g，檀香10g，细辛3g，玄参20g，炒黄连10g，石菖蒲10g，丹参10g，生石膏30g，川芎10g，羌活15g，蜈蚣2条。4剂后精神明显好转，自觉症状消失，心率减为100次/分。

二诊：守方去生石膏、羌活，加麦冬、五味子、生地、远志，连进6剂，心率降至86次/分，心电图检查恢复为正常。