桂枝茯苓丸加减治小儿包裹性脓胸医案、配方

小儿包裹性脓胸

化脓性胸膜炎（简称：脓胸）是胸部常见病之一，是指胸膜腔受致病菌感染，形成脓液的积聚。依病程的长短，分为急性脓胸和慢性脓胸两大类。按致病菌的不同，分为化脓性、结核性及其他特异病原性脓胸。根据胸膜腔受累的范围可分为局限性（包囊性）脓胸和全脓胸。小儿急性化脓性胸膜炎，由于治疗措施不当或其他原因，成为包裹性者屡见不鲜。一旦成为包裹性脓胸，则西医疗法颇感棘手，每每经久不愈。本病属中医学“悬饮”之范畴。朱丹溪说：“血受湿热，久必凝浊”，王清任说：“血受热则煎熬成块。张仲景所说的蓄血证、瘀热在里证、热入血室证等皆指血热相结的瘀血证。作者认为小儿脓胸的形成也是血热相结的结果，改用“清热化瘀”法治之是很恰当的。

【临床应用】

吴元重等用桂枝茯苓丸、当归芍药散治疗小儿包裹性脓胸21例，年龄：1岁以下2例；2~3岁4例；4~岁3例；6~7岁6例，>7岁6例，7岁以下的有15例（71.4%）。诊断条件：脓胸经反复多次的穿刺排脓或闭锁引流之后脓液已排不出但线检查（拍片或透视）留有大片阴影，临床上炎症症状仍为明显者。从发病到用活血化瘀法治疗（简称：治疗）的时间：从发病到治疗的时间<1周仅1例；1~2周6例；2~3周4例，>3周11.由此可见，治疗的时间超过2周者有15例，这是多数病儿在院外已治疗一个阶段之后才转入的缘故。治疗前体温：治疗前体温正常者无一例；<38℃2例；38~39℃12例，39~40℃6例；>40℃1例。即19例患儿仍有中度以上的发热。包裹的面积：占一侧胸部的1/4以下者无一例；<1/3的1例，1/3~1/2的6例，1/2~2/3的7例；>2/3的7例。即多数患儿包裹的面积是较广泛的。白细胞计数：末梢血白细胞计数<1万/mm35例，（1~2）万/mm314例，（2~3）万/mm35例，>3万/mm31例。中性粒细胞分类：<70%10例，70%~0%9例；80%~90%2例。以上说明多数患儿炎症还存在。治疗方法：继续使用抗生素者15例，服中药后立即停用或没用抗生素者6例，此6例治疗后没有再用抗生素而获得治愈。中医疗法：以活血化瘀为主，适当配用大小柴胡汤和清热解毒之品、活血化瘀的方剂：实证使用桂枝茯苓丸（汤），虚证用当归芍药散（汤），虚实之间者可两方合用，以汤剂服之，每日1剂。疗效分析：治疗后到体温完全正常的时间：一般服中药3~4剂后体温开始下降，1周内体温恢复正常者8例；<2周7例；2~3周2例；>4周4例。即多数患儿在3周内体温完全恢复。

值得提出的是：1周内退热的有8例，说明中药的疗效颇为迅速。治疗后到病变完全吸收或接近完全吸收的时间：<2周8例，2~3周6例，3~4周4例，>4周3例，说明大多数病例在4周内吸收完毕。

这与体温恢复正常的时间是基本一致的。由此可见，大多数包裹性脓胸用中药治疗，可望在1个月左右的时间内治愈。

【病案举例】

许某某，女，7个月，住院号79899，因发热、咳嗽、气喘9天，于1973年10月9日入院。入院前曾用过数种抗生素。院时体温38℃，呼吸50次/分，左肺浊，呼吸音低。白细胞31600/mm3，胸透：左肺呈大片状密度较浓阴影。人院后胸腔穿刺，仅抽出脓液数毫升。人院后没用抗生素，只服桂枝茯苓丸加减之汤剂。服3剂之后体温退到37.6℃以下，肺部体征改善，白细胞下降到11.700/mm3.治疗6天后体温恢复正常。共服本方12剂，经X线摄片证实病灶完全吸收，于10月25日全愈出院。

吴某某，男，3岁，住院号84157，因发热伴胸痛20余日，于1974年8月27日入院。入院时体温37.8℃，心率132次/分，呼吸44次/分。左侧肋间隙饱满，左胸呈浊音，呼吸音低。白细胞21800/mm3，中性78%。胸片示：左胸呈大片状密度较高的均匀阴影。胸穿：抽出少量脓性血性液体。院后肌内注射青霉素、卡那霉素，10天后体温仍在38℃上下，故加用桂枝茯苓丸。服7剂后体温恢复正常，胸透示：左肺阴影明显吸收。共服中药10余剂，于9月29日经胸透证实肺部阴影全部吸收之后出院。

姚某某，男，2岁，住院号89574，因发热伴恶寒20余日，气喘、哭闹不安6天，于1975年9月8日人院。入院时体温38℃，呼吸36次/分。右胸腋中线第5肋间以下呈浊音，呼吸音减低。胸透示：右肺中下野呈大片状密度较浓阴影，膈肌运动受限胸穿：仅抽出少量脓液。末梢血白细胞25000/mm3，中性80%人院后肌内注射卡那霉素，口服红霉素。至10月1日止仍有39℃上下之高热，右胸体征及胸透所见如前。白细胞138000/m3，中性70%因抗生素的作用欠佳，故从此停用一切抗生素，给服小柴胡汤、泻肺汤、桂枝茯苓丸和当归芍药散加减之合方。服中药3剂之后体温完全退至正常。服10剂之后胸透示：右中下野呈密度浅淡片状阴影，意见为胸膜增厚；血白细胞5200/mm3，中性32%，于10月14日出院。

方某，男，3岁，住院号90404，因发热、咳喘20余日，于1975年10月31日入院。入院时体温38.2℃，呼吸30次/分右胸稍饱满，右肺上区叩之呈鼓音，下区呈浊音，呼吸音低，右肺底偶闻湿音。白细胞7100/mm3，中性63%。11月2日X线胸片（片号20584）示：右肺中下野中外带区呈现均匀致密阴影及液平面，上野可见椭圆形大透光区，其周围被条索状阴影包围，右肺被压缩60%，纵隔轻度左移。入院后胸穿，未抽出液体，考虑到抗生素效果欠佳，故只给服桂枝茯苓丸合当归芍药散加减方。服药2天后体温恢复正常。服中药10剂之后，于11月13日再次拍胸片，结果是：右侧第4前肋间以下中外带区可见条索状及斑片状密度较浅阴影，其上有一狭窄透光区。自11月11日以后改服当归芍药散，于11月18日胸透证实右肺中外带区阴影及气体全部吸收，翌日出院。

.按：笔者认为，小儿脓胸的形成也是血热相结的结果，改用“清热化瘀”法治之是很恰当的。桂枝茯苓丸和当归芍药散均来源于《金匮要略》，系活血化瘀方剂中最有代表性者，目前国内外应用此两方治疗许多疾病获得丰硕效果，但在手头有限文献里尚未发现应用于治疗小儿脓胸的报道。笔者自1973年以来以此两方为主，配合治疗少阳病的方剂一大小柴胡汤，以及其他清热解毒药如蒲公英、败酱草、鱼腥草等治疗小儿脓胸，获得甚满意的结果，尤其对包裹性脓胸，桂枝茯苓丸的效果特别明显。本方具有镇痛、活血、化瘀、抗炎、抗过敏等作用，如再加上当归芍药散，则减少血管通透性，促进炎症渗出物再吸收的作用更增强（类似南开医院急腹症方）。活血化瘀药还可以减少瘢痕组织的产生，还可以使已产生的瘢痕组织软化和消退，这对包裹性脓胸病变的康复是极为有利的，故在本组病儿中无一例发生胸膜高度肥厚所致的胸廓变形等后遗症。包裹性脓胸，如单用西医疗法，病程可拖延数月之久，而且往往产生严重的后遗症。如果加用或单用活血化瘀法，可望在1个月左右的时间里治愈，而且很少留有后遗症，故值得试用。