四物汤加减治视网膜出血医案、配方

视网膜出血，多来自静脉，尤以毛细血管为主，出血的主要原因是由于血液回流障碍和视网膜血管本身病变。动脉出血主要见于血管栓塞。出血可见于视网膜各层，其形状因出血部位不同而异，但出血多少与血管大小无关。视力障碍则多决定于出血的部位，不决定于出血大小。在黄斑的小出血可使视力显着减退，而在周边部的大出血，多不影响视力。

视网膜出血属中医学“目”范畴。五脏病变皆可发生，从血辨证，主要为血热、血瘀、血虚；且不论出血部位在视盘区、黄斑区、后极部、血管旁，均可出现热、瘀虚三种发病机制。唐容川《血证论》中的治血法则，即止血、消瘀、宁血、补虚，对视网膜出血的治疗，具有指导意义。

【临床应用】

郑氏4以四物汤为基础方治疗视网膜出血，疗效显着。78例视网膜出血患者，共90只眼，其中男43例，女35例；年龄最大7岁，最小15岁，平均53.5岁；右眼41例，左眼25例，双眼12例。

发病时间最长3个月，最短1天，平均15天；视网膜血管炎14例14眼，视网膜中央静脉阻塞13例13眼，视网膜分支静脉阻塞11例11，

眼，糖尿病性视网膜出血10例20眼，高血压性视网膜出血4例6眼，老年性黄斑变性8例8眼，高度近视黄斑病变8例8眼，缺血性视神经病变6例6眼，急性视神经乳头炎6例6眼，视盘血管炎5例5眼；初诊时最好视力0.6，最差视力指数眼前。药用：海螵蛸、茜草、白芍各15g，生地20g，当归、川芎各10g。初期为出血期：在出血后2周内，症见血色鲜红，出血灶范围扩大，呈火焰状、放射状。治以止血宁血为主。方中重用海螵蛸、茜草，辅以生地、白芍，佐以少量当归、川芎。中期为瘀血期：出血后2~6周，已无新鲜出血，血色暗红，出血灶范围稳定，无扩大趋向，部分伴有白色渗出物。治以化瘀止血为主，重在化瘀。方中重用当归、川芎，辅以生地、白芍，佐以海螵蛸、茜草。后期为恢复期：出血后6周以上，症见双目干涩，眼前黑影，出血基本消退或完全吸收，部分伴有灰白色机化灶、条索带、黄白色渗出物或黄斑囊样水肿或色素沉着等。治以补虚宁血。方中生地改熟地，重用熟地、白芍，辅以当归、川芎，佐以海螵蛸、茜草，以防再次出血，或以明目地黄丸善后。分病变部位辨证加减：视盘区出血加丹参20g，茺蔚子15g；黄斑区出血加鸡内金、山楂各15g；后极部及血管旁出血加泽兰、益母草各15g；高血压病视网膜出血加旱莲草20g，且切忌化瘀太过，易致再次出血；后期机化物形成及色素沉着加地龙15g.15~90天为一疗程。疗效标准如下，治愈：出血吸收，症状消失，视力恢复至病前水平或1.0以上；显效：出血大部分吸收，视力恢复至病前水平2行内（即若患病前视力0.5，治后恢复至0.3~0.5，依次类推）或视力提高4行以上；有效：出血部分吸收，视力提高2~3行；无效：积血未见减少，视力无提高。治疗结果：78例病例中，治愈36例，显效19例，有效18例，无效5例，总有效率为93.60%。

【病案举例】

张某，女，62岁，于2000年3月11日前来就诊。主诉：左眼失明5个月，服止血剂无效，既往有糖尿病史12年。查体：右眼视力0.5，左眼视力失明。右眼视网膜上有少许出血及白色机化物和硬化渗出物，左眼底窥视不清，玻璃体积血，空腹血糖120mg%，尿糖（+）。诊断：糖尿病视网膜病变出血，证属：气血两亏，血脉不和。

治则：养血益气，活血化瘀。方药：白芍15，生地20g，川芎10g，黄芪30g，丹参30g，当归20g，旱莲草20g，丹皮10g，大、小蓟各10g，海藻10g，皂角刺10g，?虫10g，昆布10g，草决明10g，密蒙花12g，菟丝子20g，三七粉3g（冲饮）服上方50剂后，患者于2000年5月3日前来复诊，右眼视网膜出血大部分吸收，左眼底可窥见，左眼视力为0.1.再服50剂后，于2000年6月25日复诊，查右眼底视网膜红色机化物，左眼视网膜少许微血管瘤，出血均已吸收，左眼视力上升0.2.再服50剂，右眼视力上升为1.0，视网膜上仍有机化物，但不出血，左眼底视网膜大片白色机化物，而出血再吸收，视力上升0.3，再服上方30剂，病情稳定，2年来无变化。