四物汤加减治狼疮性肾炎医案、配方

系统性红斑狼疮是一种自身免疫性结缔组织病，是由于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤，临床可以出现各个系统和脏器损害的症状。而狼疮性肾炎（LN）是指系统性红斑狼疮合并双肾不同病理类型的免疫性损害，同时伴有明显肾脏损害临床表现的一种疾病。

中医学认为本病为本虚标实之证。肾虚（阴虚、阳虚）为本，郁热、火旺、风湿、血瘀、积饮、水湿为标。素体虚弱或后天过劳，致真阴不足，热毒内蕴，肾络痹阻，开闻失司，下元不固，精微下泄，形成泡沫尿，即蛋白尿。故狼疮性肾炎的病机关键为热毒内蕴，脉络瘀阻。日久真阴暗耗，水亏火旺，或更感邪热之毒，又耗阴津，使不足之阴重伤，造成恶性循环。狼疮肾炎急性活动期，热毒炽盛，燔灼阴血而致血瘀；病久阴血亏耗，血行不畅，或气虚血少，血行无力，血脉凝涩。故在本病的各个时期均有瘀血发生。因此临床以活血化瘀为治疗大法。

【临床应用】

李氏24等以黄芪四物汤为基础方治疗本病，疗效满意。91例患者随机分为2组，西医对照组41例，中西医治疗组50例治疗方法：①西医对照组：急性肾炎型首以激素1mg/（kgd和环磷酰胺（CTX）冲击治疗。激素用8周后按病情稳定情况渐减至强的松片5~10mg/d长期维持。CTX按8~12mg/kg静脉输注，连用2天，每隔2周冲击1次，累积剂量150mg/kg为一疗程。以后每3个月冲击1次，共4次，后改为每0.5年冲击1次，共2次。如病情稳定则考虑停CTX。肾病综合征型CTX冲击疗法同上，同时给予激素标准疗程。在维持治疗阶段，每隔3个月以CTX静点1次。慢性肾炎型用激素标准疗程同上，有明显LN活动时配合C冲击治疗（方法同上）。②中西医治疗组：在以上西医治疗的同时以黄芪四物汤加味。

药用：生黄芪30~60g，雷公藤当归、生白芍、生地、丹参各15g，川芎10g脾肾阳虚证去生地、当归，加制附子8g，肉桂10g；阴虚内热证加知母15g，黄柏10g；气阴两虚证加太子参15g，怀山药15g；热毒伤营证加栀子12g，金银花10g，竹叶9g；伴心悸者合桂枝甘草汤；大量蛋白尿加金樱子15g。均以3个月为一疗程。疗效标准如下，完全缓解：治疗3个月内主症、兼症消失，检验指标完全符合缓解条件，24h尿蛋白<0.5g并持续2个月以上。显效：治疗3个月内主症好转，兼症大部分消失，检验指标基本符合缓解条件，尿蛋白定量下降幅度25%~50%。有效：治疗3个月内主症、兼症有所好转，检验指标部分符合缓解条件。尿蛋白定量下降幅度25%~50%无效：治疗3个月内主症、兼症虽有改善但不稳定，偶见活动指标，尿蛋白定量无改变甚至加重。治疗结果：治疗组完全缓解16例，显效13例，有效18例，无效3例，总有效率94.00%；对照组完全缓解9例，显效7例，有效14例，无效11例，总有效率73.17%。

【病案举例】

1.刘某，女，15岁，学生，2000年6月13日就诊患者因面部、肢体红斑，关节痛，伴有发热等，诊断为系统性红斑狼疮，经治疗稳定后自行停用全部药物，入院前因感冒出现发热，随之面部红斑即起，体温最高达40℃，双目红赤，眼睑及下肢浮肿，咽痛，自觉全身憋胀，小便黄赤短少，伴神志恍惚，烦躁，夜寐不安，舌质红，苔薄黄，脉数。辨证：热毒炽盛。中医诊断：肾痹。西医诊断：狼疮性肾炎。药用：生黄芪30~60g，雷公藤、当归、生白芍、生地、丹参各15g，川芎10g，栀子12g，金银花10g，淡竹叶9g，配合西药常规疗法，以3个月为一疗程。糖皮激素按常规应用。用药7天后，患者体温明显下降，面部红斑变淡，尿量增多24h尿量4000ml，继服40天后，眼睑充血水肿全消，全身轻松，体温降到37℃，咽痛症状明显好转，白细胞2.1×10/L，血小板110×10/L，尿蛋白阴性，尿潜血阴性，红细胞1~2个/HP，血沉37mm/h，体温正常，面部红斑基本消失，仅留两颧部红斑隐现，无水肿，无其他不适，用药90天后基本康复，嘱其继续坚持服用中药治疗收功。

2.王某，男，28岁，工程师，2000年4月26日就诊。患者2年前患红斑狼疮，治疗1年余，症状好转。半月前因劳累病情复发，发热，全身浮肿，水肿日渐加重，五心烦热，面色潮红，口干，尿少，咽部充血，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率110次/分，律整，心前区可闻及Ⅲ级收缩期杂音，腹部膨隆，腹水征阳性，双下肢指凹性浮肿，查尿蛋白（++++），尿中白细胞1~2个/HP，24h尿蛋白定量7.96g，抗核抗体阳性，滴度1:1280，抗双链DNA抗体阳性，滴度1:640，血沉179mm/h，补体C3、c均下降，Ig32gL，血红蛋白145g/L，血白细胞1.1×10/，淋巴细胞0.34，中性粒细胞0.66，尿素氮1 1mmol1，血肌酐254mmoL中医诊断：肾痹。西医诊断：狼疮性肾炎。药用：生地60g，当归10g，白芍15g，川芎15g，茯苓30g，六月雪15g，黄芩10g，玄参15g，天花粉18g，虎杖10g，女贞子15g，每日1剂，水煎服。配合常规西药治疗。用药3天后尿量明显增多，体温降至37.4℃，再服4剂，体温降至正常，尿量由入院时每日760ml增至2000m以上，查血红蛋白140g/L，白细胞8.9×10/L，尿蛋白（++），再用下方：生地60g，当归15g，白芍15g，茯苓10g，玄参15g，天花粉18g，虎10g，女贞子15g，山茱萸10g，枸杞子10g，马鞭草30g，白茅根30g，益母草30g，早莲草30g，连服15天，患者自觉全身轻松，症状明显减轻，口干好转，饮食、睡眠均正常，小便由黄浊转清，大便正常，下肢轻微浮肿。化验室检查：抗核抗体滴度降至1:160，补体C3、C4上升至正常，IgG18g/L，尿素氮7.2 mmol，血肌酐正常，血沉34mm/h，24h尿蛋白定量2.17g，患者病情明显好转，效不更方，继服上方1个月，连查尿蛋白3次均在（+），24h尿蛋白定量1.17g，血沉17mm/h，患者无任何不适，下肢浮肿全消，继服药3个月，复查尿蛋白阴性，24h尿蛋白定量0.24g，抗核抗体阴性，抗双链DNA抗体阴性，一切指标均正常，随访至今无复发。