乌梅丸加减治激素依赖型哮喘医案、配方

糖皮质激素吸入剂已成为支气管哮喘抗炎治疗的基础药物，疗效确切可靠，副作用小，但临床上仍有一部分病人需长期口服较大剂量激素控制病情，停药或减量均会导致哮喘加重，此类哮喘被称为激素依赖型哮喘（SDA）。激素依赖性哮喘是呼吸系统疾病之一属于难治性哮喘范畴，是临床医师面临的一大难题。由于支气管哮喘反复严重发作，患者长期大量应用激素以控制气道非特异性炎症，从而对激素产生依赖性或治疗不当所造成。临床多表现为气道炎性症状迁延难愈，肺功能持续性下降，同时伴随激素的各种毒副反应。一般在大剂量应用激素治疗后，往往于哮喘症状缓解或减轻的同时伴见医源性肾上腺皮质功能亢进，在激素减量或停服后，又表现为医源性肾上腺皮质功能不全而发生哮喘，病情反复，恶性循环，使哮喘越发越重，激素越用越大，难以撤离，严重者甚至导致死亡。

激素依赖型哮喘在中医学中当属“哮证”范畴，哮证的发生与夙根有关。禀赋不足，肾气虚衰，痰浊内蕴于肺，则形成发病的夙根，正如《景岳全书》所说：“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。”由此可见，夙根发病的基础与肾虚密切相关。激素依赖型哮喘患者由于糖皮质激素的长期大量应用，从而导致机体下丘脑一垂体-肾上腺皮质（HPA）轴功能的严重受损与紊乱，于临床则多表现为肾虚之症。另一方面，哮喘反复发作，迁延不愈，痰瘀内阻，正气愈虚。外源性糖皮质激素作用于人体，类似于中医的纯阳壮火之品，最易劫阴伤津食气，最终使得机体阴阳失衡，气血失调，气机升降失司。长期临床观察表明，SDA患者口服激素量越大，时间越长，其全身性毒副作用越严重，阴虚火旺症候越突出，痰、瘀、火（热）表现越显着。在撤减激素过程中，随着外源性激素剂量的逐渐减少。SDA患者肾阳亏虚之征渐露端倪，阴虚火旺之象持续未解，阴阳失衡、寒热错杂之势已趋形成，本虚标实之症愈显昭着。

目前对哮喘西医多以免疫抑制剂为主的非激素类药物进行替代或部分替代治疗，但此类药物疗效并不可靠，毒副作用较大，患者多难以接受。中医药重视整体观念和阴阳平衡，治疗本病有非常广阔的前景，不少中医学者在此方面做了有益的尝试和探索，取得较大成绩。

【临床应用】

1.于月书运用中西药合用防治变应性哮喘61例。61例患者均为门诊病例。其中男28例，女33例，年龄12~50岁所有病例均符合下列标准：①与接触变应原有关，过敏原皮内试验阳性。②有过敏性鼻炎及皮肤过敏的家族倾向。③排除心肝脾肺肾病变④排除重度哮喘及哮喘持续状态。⑤非急性发作的中轻度患者治疗方法：①基本方：乌梅15g，五味子15g，细辛3g，川花椒6g，干姜6g，熟地黄18g，生地黄15g，当归15g，麦冬12g，天冬12g，人参9g，肉从蓉12g，锁阳12g，川牛膝15g，杜仲15g，黄连6g，黄柏6g，肉桂3g随症加减，每日1剂，分早、晚服。②紫河车1具，清水漂洗干净，切片烘干研末装胶囊，每次4粒，日3次口服。③酮替芬1mg，氨茶碱0.1g，每日2次口服。疗程3个月。治疗结果：根据1995年国家中医管理局发布《中医病症诊断疗效标准哮证疗效评定标准。治愈：哮喘控制，哮鸣音消失。好转：哮喘缓解，或发作次数减少。未愈：症状无变化。服药1个疗程后，临床治愈29例，好转28例，未愈4例。

2.崔红生等运用加减乌梅丸治疗激素依赖型哮喘20例治疗组20例，其中男性11例，女性9例；平均年龄（54.7±7.5）岁；病程最短者2年，最长者40年；具有吸烟（主动吸烟或被动吸烟）史者16例。对照组20例，其中男性10例女性10例；平均年龄（51.6±6.8）岁；具有吸烟史者18例。两组病人一般情况经统计学处理无显着性差异（P>0.05），具有可比性。治疗组用普米克都保，每次200g，每日2次吸人；加减乌梅丸（乌梅、制附子、党参、当归、桂枝、白芍、细辛、黄芩、黄柏、花椒、紫苏子等煎剂，每，、，

次100ml，每日2次口服。临症加减：如以肝肾阴虚表现为主者，重用乌梅，酌加山茱萸；以脾肾阳虚为主者，重用制附子、细辛、桂枝；痰热证明显者，重用黄芩、花椒，酌加连翘；痰湿证明显者，重用细辛、桂枝，酌加干姜；若由外感风寒诱发加重者，酌加炙麻黄、防风、紫苏叶；因情志不遂，肝气郁结而诱发加剧者，酌加柴胡、白芍、郁金。分组给药后2周内维持原口服泼尼松剂量不变，于第3周根据峰值呼气流速（PEF）变异率和哮喘症状积分稳定情况开始试减激素用量。若每日口服泼尼松剂量>10mg者则以每次撤减5mg速度递减；若每日口服泼尼松剂量≤10mg者，则以每次撤减2.5mg速度递减。每次减量后观察1周左右，若PEF变异率<15%或症状积分保持稳定在递减前水平，则可考虑继续撤减；若减量后PEF下降10%以上者，则恢复至递减前泼尼松用量，继续用药观察掌握维持量越小，递减速度越慢，所减药量越少的原则。观察结果：症候学分布情况：治疗组：肝肾阴虚、痰瘀互阻型1例，脾肾阳虚、痰湿内蕴型4例，痰热证3例，外感风寒诱发者1例。对照组：肝肾阴虚、痰瘀互阻型8例，脾肾阳虚、痰湿内蕴型6例，痰热证4例，外感风寒诱发者2例。激素撤减情况：治疗组痊愈2例，显效6例，有效10例，无效2例，控显率40%，总有效率90%；对照组痊愈1例，显效4例，有效9例，无效6例，控显率25%，总有效率80%。两组具有显着性差异（P<0.01）。肺功能变化比较：在肺通气功能方面，两组均有显着增加FEV1和PEF功效的作用（P均<0.01），但两组之间无显着性差异（P>0.05）。两组在FEVC%方面均无显着性差异（P>0.05）。

按：SDA证属本虚标实，本虚以肾阴阳两虚为主，标实则为寒热错杂，痰瘀互结。乌梅丸系张仲景《伤寒论》颜阴证主方，集酸苦辛甘于一方，阴阳双补，气血同调，寒热同施，标本兼顾，能够以，。、

杂治杂而兼理肝风，与此时SDA证治特点恰相吻合因此，以乌梅丸作为SDA撤减激素过程中的主方进行加减化裁疗效显着。其中鸟梅、当归、白芍滋阴养血，柔肝息风；党参、制附子、细辛、桂枝益气健脾，温阳化饮；黄芩、黄柏清肺坚阴；花椒、紫苏子降逆平喘。

全方共奏滋阴养血息风、益气温阳活血、化痰降逆平喘之功。临床观察表明，加减乌梅丸能够有效撤减SDA的口服激素用量，减轻临床症状，改善肺功能且无任何毒副作用。

【病案举例】

1.杨硕等报道病例：丁某，女，54岁，哮喘10余年，每逢季节交替或劳累后易发作。每次发作必服氨茶碱每日20mg以上，间断采用鼻哮平、酮替芬、百令胶囊等，停则喘甚。曾长期口服泼尼松近2年，后改为普米克都保300μg，每日2次吸人，症状仍时轻时重。近觉哮喘加重，自加大普米克都保吸入剂量仍未见好转，夜间憋喘不能平卧，咳痰黄白相兼，畏寒肢冷，咽中不适似有痒感，寐差多梦，大便正常，小便尚调，苔白，脉弦细。证属寒热错杂，阳虚痰阻，拟加减乌梅丸治疗。处方：乌梅、地龙、黄连等各12g，当归、荆芥、花椒各10g，太子参15g，附子5g，炙麻黄3g，夜交藤30g，薄荷（后下）6g。水煎服，每天1剂，服6剂后喘憋好转，夜能安卧。随症加减1个月余，吸人激素逐渐撤减为普米克都保100g，每日2次，病情稳定，半年后激素完全撤停。继服中药10个月余，诸症皆平，但激素不能完全撤停。后采用调整肾中阴阳、活血化痰、止咳平喘等法间断调治1年余，激素乃得停用。

按：激素依赖型哮喘患者病情稳定后，多出现阴阳俱虚、寒热错杂症候。临床上给予逐步递减激素，直至减到激素用量每天≤100mg的过程中。由于外来助阳药物作用力减少，加之本病迁延日久，阴损及阳，即初现肾阳亏虚之症，形成阴阳失衡寒热错杂之势在这一时期病人肾上腺皮质功能受到严重抑制。亦有初始即见有气虚或阳虚者，这与患者素体阳虚气虚有关。此时本虚标实之症愈加明显，本虚以肾阴阳两虚为主，标实则为寒热错杂，痰瘀互结。病人可见胸憋闷、动则喘甚，痰白清稀、量多易，面浮晄白，形寒怕冷，肢冷便溏等阳虚证，也可见潮热盗汗、手足心热、形体消瘦、眩晕耳鸣等阴虚证，口唇多紫暗，舌质淡嫩、少苔、或紫暗而胖、边有齿痕，脉细滑。此期病情最为复杂。一方面由于长期应用激素，使机体的下丘脑-垂体一肾上腺皮质轴严重受到抑制，神经内分泌功能素乱，免疫功能异常；另一方面由于激素的各种毒副作用在患者身上已逐渐表现出来。因此，本虚标实、虚实相兼、气血不调、寒热错杂于此期表现尤为突出。治宜调整寒热，阴阳双补，降逆平喘，方选乌梅丸化裁。

乌梅丸是仲景《伤寒论》厥阴证主方，集酸苦辛甘于一方，阴阳双补，气血同调，寒热并施，标本兼顾，能够以杂治杂而兼理肝风，与此时SDA证治特点恰相吻合。药用乌梅、黄连、附子、当归、花椒、地龙、炙麻黄、太子参等。阳虚症状重时可酌加淫羊藿、补骨脂。

2崔红生等介绍病例：王某，女，36岁。于1998年12月10日就诊。患者既往有支气管哮喘病史8年，每逢气候变化或情绪波动诱发，皮肤过敏原试验阴性。现每日口服泼尼松20mg已半年，减量即复发。其间曾间断吸入沙丁胺醇气雾剂。此次因受凉感冒后哮喘加剧。症见：喘憋，不能平卧，咳痰黄白相兼，气短，动则汗出，心烦，，

口苦，口唇紫绀，腰膝酸软，四肢厥冷，大便干结，二日未行，小便调，舌质暗红、苔薄黄，脉弦细略数。武教授认为，此病为本虚标实（以本虚为主），虚实错杂，寒热互结。辨证属于虚哮（激素依赖型哮喘），肝肾阴虚，肺卫不固，外风引动内邪，内外相合，风痰上扰，痰瘀互阻。治疗予以乌梅丸加减调补阴阳气血；祛风活血化痰。

方药如下：乌梅15g，当归10g，赤芍、白芍各10g，太子参15g，细辛3g，桂枝6g，花椒10g，炙麻黄6g，制附子6g，黄芩10g，黄柏6g，枳实10g。.服药6剂后，喘憋减轻，痰色变白易咳出，大便已通畅，守上方减去黄芩、枳实，加用黄芪15g，紫苏子、紫苏梗各10g，同时减泼尼松5mg.7剂后，诸症均明显减轻继以上方加减约3个月后，泼尼松全部撤掉，病情稳定，随访半年，未再复发。

按：乌梅丸出自《伤寒论》，为治疗厥阴病的一张名方。阴阳错杂与风气内动是厥阴主症的统一病机。该患者素有哮喘病史多年，肺气已伤；加之应用激素等纯阳之品，更易耗气伤阴。肝肾阴虚，虚风内动；肺卫不固，外邪易侵，内外相合，夹痰上扰而喘。虚实错杂，，，，

寒热互结是本病的突出表现，其病机特点与厥阴主症正相吻合。故以乌梅丸标本兼顾，寒热同施，阴阳并治，气血双调。加炙麻黄、制附子、细辛为伍，表里同治，温肾散寒，助阳解表。加赤芍、白芍、枳实等以柔肝活血，理气降逆。诸药合用，使外邪得解，内风得灭，卫表得固，痰浊得化，肺络得通，枢机得利，肺复清虚，呼吸自如，故激素得减，哮喘得愈。