乌梅丸加减治慢性萎缩性胃炎医案、配方

慢性萎缩性胃炎（CAG）是以胃黏膜上皮和腺体萎缩，黏膜变薄，黏膜肌层增厚及伴有肠上皮化生、不典型增生为特征的慢性胃病，是慢性胃炎的一个类型，在临床上大多伴胃酸缺乏，胃酸缺乏则对食物的消化吸收、消毒杀菌作用降低。故出现以胃黏膜萎缩变薄，胃腺减少引起上腹部胀饱或钝痛，食欲减退，恶心嗳气，甚或消瘦、贫血、脆甲等一系列临床症状。特别是伴肠上皮化生或有不典型增生者，胃癌发生率比普通人群高，已引起医学界的高度重视。其病因根据现代临床流行病学研究结果提示，认为其发生与幽门螺杆菌（Hp）感染、遗传、不良饮食习惯、胆汁反流、免疫等因素有关。

CAG属中医“胃脘病”、“痞满”、“嘈杂、“腹胀”、“嗳气”

等范畴，病位在胃。中医认为其与饮食、情志、感受邪气、脾胃虚弱等因素反复作用，致脾失健运、胃失和降而发病。病变初起以湿热阻滞、气机不畅为主；久则脾胃气阴受损，或脾气虚弱，或胃阴损伤；进一步发展，可因气不行血，或阴不荣络，致胃络血瘀、痰湿瘀血互结而成毒。其演变加重过程可概括为由实至虚，由虚至热，由热至瘀，由瘀至毒。其病机与脾虚、寒湿、湿热、阴亏、气滞、血瘀紧密相关。西医对CAG常缺乏理想的治疗方法，而中医药对CAG的治疗具有明显的优势，积累了丰富的经验。目前认为，在中医辨证论治的基础上，结合西医辨病，加用现代临床研究证实有较好疗效的中药，可以提高CAG的临床疗效和治愈率。

【临床应用】

1.朱玲以乌梅丸治疗36例慢性萎缩性胃炎患者。治疗组用鸟梅丸：乌梅20g，川花椒3g，干姜、桂枝各5g，附子6g，黄连2g，黄柏8g，当归、党参各15g，细辛1.5g。辨证加减：偏脾胃虚弱者加太子参、白术、黄芪；兼胃热者加蒲公英、白花蛇舌草、半枝莲、连翘；血瘀者加赤芍、川芎、红花、元胡；兼食积气滞者加鸡内金、山楂、谷芽、麦芽、砂仁、枳壳；兼肝郁气滞者加柴胡、郁金、川楝子。水煎服，日1剂。停用其他胃药。对照：胃复春片（杭州胡庆余堂生产），4片，每餐前30min口服。两组疗程均为3个月。治疗结果：治疗3个月后统计疗效，治疗组36例中，治愈6例，显效11例，好转10例，无效9例，总有效率7%；对照组22例中，治愈2例，显效5例，好转4例，无效11例，总有效率50%。两组总有效率比较差异有显着性意义（P<0.05）。

2.李双以加减乌梅汤治疗慢性萎缩性胃炎46例临床观察。共观察89例患者均为慢性萎缩性胃炎，其中住院病人49例，门诊病人40例。随机分为两组。治疗组46例中，男4例，女22例；平均年龄42岁，年龄最大者56岁，年龄最小者37岁；平均病程6.2年；轻度萎缩性胃炎者18例，中度者24例，重度者4例。对照组43例，其中男29例，女14例；平均年龄42.5岁年龄最大者54岁，年龄最小者34岁；平均病程6.2年；轻度萎缩性胃炎者22例，中度者18例，重度者3例。两组经统计学处理P>0.05，具有可比性。治疗组用加减乌梅汤方：乌梅20g，细辛4g，干姜10g，黄连10g，当归10g，附片10g，川花椒10g，桂枝10g，党参30g，黄柏10g，白豆蔻10g。随症加减：食欲不振者加麦芽10g，鸡内金（研末冲服）10g；贫血严重者加黄芪60g；烧灼感明显者加石斛10g；恶心呕吐明显者改干姜为生姜，乌梅减量为10g。上药以水浸泡30min，加热煎煮2次混合，分2次早、晚热服。对照组均用胃蛋白酶100mg，1日3次；黄连素100mg，1日3次；维生素B120mg，1日3次；并采取支持治疗，间断性静脉输注10%葡萄糖500ml内加三磷腺苷40mg；维生素B6100mg，维生素C1.0g，每日1次；胃胀不适加用多潘立酮15mg，1日2次。两组病例连续用药60天为1个疗程，一般4~5个疗程，疗程结束后根据用药前后炎症、伴随症状及胃镜检查与胃黏膜病理切片的情况以判断疗效。治疗结果：治疗组临床治愈率26.04%，显效率52.08%，总有效率86.8%；对照组临床治愈率8.64%，显效率13.02%，总有效率26.10%。通过治疗组与对照组的效果统计，差异具有非常显着性意义（P<0.01）。

3.杨扩美以乌梅丸加减治疗慢性萎缩性胃炎78例。本组78例，经胃镜和病理检查，明确诊断。男42例，女36例；年龄26~78岁；病程1年~16年。病位在胃窦部65例，在胃窦胃体部5例，在胃体部8例。病变程度：浅表萎缩（I°~Ⅱ）不等者71例，重度萎缩（Ⅳ°）7例，伴有不典型增生13例，肠上皮化生（+）~（+++）31例，幽门螺杆菌检出阳性者31例。中医辨证属虚寒型49例，寒热夹杂型29例。治疗方法：虚寒型：本组共49例，主症胃脘胀闷隐痛，嗳气或恶心，泛吐清涎，纳差，食后胀闷加重，神疲肢软，脉细或缓，苔薄白、舌质淡红。治拟乌梅丸加减：党参18g，当归身、桂枝各10g，乌梅15g，川花椒、细辛各3g，川黄连1g，姜、甘草各8g，附子、枳壳各12g。寒热夹杂型：本组共29例，主症胃脘胀痛明显，口干，口苦或泛酸，胃脘灼热，纳差无味，神疲乏力，舌质稍红、苔黄，脉细数。治拟梅丸加减：党参18g，当归身10g，乌梅15g，桂枝5g，川花椒2g，干姜、川黄连各3g，黄柏8g甘草、壳各12g上述方药每日1剂，水煎2次共600ml，分早、晚2次服完。服用3个月为1个疗程。治疗期间停用其他治疗胃病药物。治疗结果：78例经1个疗程治疗后，显效32例，有效38例，无效8例，总有效率89.7%。属虚寒型显效20例，有效24例，无效5例；属寒热夹杂型显效12例，有效14例，无效3例本组无1例有恶变趋势。

【病案举例】

1.郑某，男，40岁。2005年7月20日初诊。反复上腹部胀痛3年，加剧伴泛酸呃气纳差2个月，痛处按之减轻，温之亦能减轻，时见软便，乏力，体重渐减，面色萎黄，舌质淡、苔薄白腻，脉细。血常规：血红蛋白97g/L，白细胞计数4.2×1/L，中性白细胞75%，血小板150×10/L。心电图：窦性心律，正常心电图。电子胃镜：慢性浅表性胃炎伴萎缩，十二指肠球炎伴溃疡。阳性。病理切片：腺体萎缩（胃窦部），中度肠上皮化生。诊为胃脘痛（虚寒型）。以乌梅丸加焦白术15g，茯苓20g。服药7天后上腹胀痛缓解；继服15天后症状消失。原方加减共治疗3个月后胃镜复查：慢性浅表性胃炎、十二指肠球炎，Hp（-），病理切片示炎症性改变追访1年未复发。

按：CAG多属顽症痼疾，病程长久，属中医“痞症”、“胃脘痛”范畴，以虚寒多见。乌梅丸出自《伤寒论》，以乌梅为主药，取其酸涩敛精开胃之性，《本草逢原》称“乌梅酸收，益精开胃”。现代药理研究亦证实，乌梅的有效成分柠檬酸能促进胃酸分泌，对侵人胃肠道的细菌、霉菌，特别是幽门螺杆菌，均有很强的杀灭作用；附子、干姜、川花椒、细辛、桂枝温中散寒助运；黄连、黄柏苦辛通降；当归、党参补气血，助正气；焦白术、茯苓健脾。全方寒热并用，邪正兼顾，虚实并治，酸辛苦甘，攻补兼施，刚柔相济，故而奏效。

2.舒某，男，37岁，农民，2001年8月10日初诊入院。患者自诉1995年10月起感上腹疼痛，时有烧灼感，伴反酸，在当地卫生院诊断为急性胃炎，口服西咪替丁0.2g，每日4次，硫糖铝0.9g，每日3次。间断用药，症状时有缓解，近2年来症状加重，经常感上腹不适，食欲不振，无规律性隐痛，嗳气伴四肢疲软无力，伴头晕，而来我院检查。体查见神志清楚，表情痛苦，面色白，甲床苍白，全身未触及淋巴结肿大，心肺检查未见异常，上腹胃脘部轻压痛，舌质红、少津，脉细数。化验血常规：血红蛋白80g/L，白细胞计数4.8×10/L，淋巴细胞40×10°/L，血小板100×10/L.B超检查肝脾正常，电子胃镜检查胃黏膜呈灰黄色，黏膜萎缩，皱襞变浅，呈红黄相间的斑块状分布，胃镜下取胃组织病理切片见固有腺体萎缩2/3，胃肌层稍增厚。诊断为中度萎缩性胃炎（属中医胃脘痛，胃阴不足兼气血亏损），投以加减乌梅汤（随症加减），连续服药3个疗程，诸症消失，达到痊愈标准出院。随访半年未复发。

按：本病属于中医的胃脘痛范畴。因多种因素引起，最后导致胃气失和，气机不利，胃失濡养，一旦发生经久难愈。本病主要是胃的腺体萎缩，胃蛋白酶分泌减少，胃的固有膜炎症三大主要病理改变，最后因摄入的食物不能靠脾胃的化津输布于全身，而出现一派气血亏虚的病理改变。针对这一主要病因病机，采用加减乌梅汤治疗本病，清热解毒，温胃消食。其作用机制主要是促进胃的腺体分泌增多，方中乌梅为主药，细辛、附片、干姜为臣药温胃消食，二者配伍，使用效彰；川花椒协助乌梅增加胃酸分泌，桂枝通经；白豆蔻理气；黄连清热、解毒；党参、当归健脾生血。综观全方，温补兼施，寒热并举，标本兼顾，共奏其效。

3.潘某，男，50岁。2001年7月8日初诊，诉：胃脘胀痛明显，口干，口苦，胃脘灼热，纳差无味，神疲乏力，舌质稍红、黄，脉细数。纤维胃镜诊为：慢性萎缩性胃炎，幽门螺杆菌检出阳性。中医辨证为寒热夹杂型。治疗用乌梅丸加减：党参18g，当归身10g，乌梅15g，桂枝5g，干姜、川黄连各g，川花椒2g，黄柏8g，甘草、枳壳各12g。每日1剂，水煎2次，共500ml，分2次口服。7月15日复诊，诉症状明显减轻，上方川黄连改为2g，黄柏6g，连服30天。8月15日复诊，诉症状减轻，进食后上腹稍胀，纳增。口稍干苦，精神好转，体力增加，苔薄微黄脉细稍数守方再进日1剂，10月8日复诊，症状消失，纳食正常，工作、生活正常，胃镜及胃黏膜病理切片，示萎缩性转浅表性肠上皮化生减轻，幽门螺杆菌转阴性。

按：慢性萎缩性胃炎属中医“胃脘痛”、“痞满”、“嘈杂”范寿，以往被认为由胃阴虚所致。近年来发现萎缩性胃炎的症候都有不同程度涉及到脾胃、气血、湿热等，很少出现单一的病理变化临床多表现为虚实兼存、寒热交错的病理现象为此，笔者根据多年临床经验，对本病的治疗采用扶正与祛邪相结合的方法，用乌梅丸加减治疗。方中党参、甘草健脾益气；当归活血养血生肌；乌梅酸敛生津；枳壳行气宽中；干姜、桂枝、川花椒温煦中焦；川黄连、黄柏苦寒清泄邪热，与干姜、桂枝、川花椒辛开苦降，使脾胃升降功能得以恢复；当归、乌梅性柔，可防干姜、桂枝、川花椒、黄连、黄柏之过于刚燥。全方共同起到补泻兼施、寒温共调、刚柔相济之功。王绪霖等发现黄连、黄柏、乌梅等对幽门螺杆菌有明显的抑制作用，因此，该方对慢性萎缩性胃炎的炎症控制、黏膜损害的修复、脾胃功能的调整等都有较好的效果。