膈下逐瘀汤加减治糖尿病医案、配方

糖尿病是一种由遗传基因决定的全身慢性代谢性疾病。本病发病率仅次于心脑血管疾病、肿瘤，成为威胁人类生命的第三大疾病。目前全世界约有糖尿病患者一亿人，并有日渐增多的趋势我国卫生部已将本病列为重点疾病之一。本病以中年以上为多见，少数为青少年患者。其发生与发展过程中受到遗传、体质、代谢、免疫等多种因素的影响，且患病个体的差异性很大。治疗上，西医学自1921年发现胰岛素以来，对治疗糖尿病是一大贡献。但由于原发性糖尿病病因未明，至今仍无特效治疗措施。

临床上常分为1型糖尿病、2型糖尿病和妊娠期糖尿病。其中1型糖尿病多发生于青少年，其胰岛素分泌缺乏，必须依赖胰岛素治疗维持生命。2型糖尿病多见于30岁以后中老年人，其胰岛素的分泌量并不低甚至还偏高，病因主要是机体对胰岛素不敏感（即胰岛素抵抗）。妊娠期糖尿病是源于细胞的胰岛素抵抗，不过其胰岛素抵抗是由于妊娠期妇女分泌的激素（荷尔蒙）所导致的。妊娠期糖尿病通常在分娩后自愈。

本病的并发症有足病、肾病、眼病、脑病、心脏病、皮肤病、性病等等。一般而言，1型糖尿病患者在确诊后的5年内很少有慢性并发症的出现，相反，2型糖尿病患者在确诊之前就已经有慢性并发症发生。

据统计，有50%新诊断的2型糖尿病患者已存在一种或一种以上的慢性并发症，有些患者是因为并发症才发现患糖尿病的。

因此，糖尿病的药物治疗应针对其病因注重改善胰岛素抵抗，以及对胰腺B细胞功能的保护，必须选用能改善胰岛素抵抗的药物。这些药物主要是胰岛素增敏剂，使糖尿病患者得到及时有效及根本上的治疗，预防糖尿病慢性并发症的发生和发展。

同时，糖尿病治疗必须以饮食控制、运动治疗为前提糖尿病人应避免进食糖及含糖食物，减少进食高脂肪及高胆固醇食物，适量进食高纤维及淀粉质食物，进食要少食多餐。运动的选择应当在医生的指导下进行，应尽可能做全身运动，包括散步和慢跑等。在此基础上应用适当的胰岛素增敏剂类药物，而不是过度使用刺激胰岛素分泌的药物，才能达到长期有效地控制血糖的目的。

糖尿病属中医学的“消渴”范畴。本病在《黄帝内经》中称为“消瘅”。根据发病机制和临床表现的不同，历代医籍中尚有“鬲消”、“肺消”、“消中”等不同名称。《黄帝内经》的消渴记载，散见于十四篇之中，对其病因病理、临床表现、治则及预后等都分别作了论述。之后，辨证论治出自于《金匮要略》；证候分类始于《诸病源论》体系形成于唐末，为后世医家研究消渴病提供了宝贵的文献资料。近年来，一些研究者进一步进行了实验室研究，如糖尿病的中医辨证分型与客观指标联系的研究；老年人及老年人前期糖尿病辨证分型与胰岛素释放曲线关系的探讨；有关调整脂质代谢紊乱的研究；单方草药的研究，以及寻找降糖、降脂的有效方药及其作用机制的研究等等。从中探索临床规律，为中医更有效地治疗本病提供了某些客观依据。

中医学对本病的病因病机论述甚为详细。虽然对消渴证的认识中医学内部也有学术分歧，但一般认为主要是由于素体阴虚，五脏柔弱，复因饮食不节，过食肥甘，情志失调，劳欲过度，而导致肾阴亏虚，肺胃燥热；病机重点为阴虚燥热，而以阴虚为本，燥热为标；病延日久，阴损及阳，阴阳俱虚；阴虚燥热，耗津灼液使血液黏滞，血行涩滞而成瘀；阴损及阳，阳虚寒凝，亦可导致瘀血内阻。

1.素体阴虚

①先天不足：《灵枢·五变》篇说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”是指在母体胎养不足所致。②后天损耗过度：如毒邪侵害，损耗阴津。③化源不足：如化生阴津的脏腑受损，阴精无从化生，如《外台秘要·消渴门》说：“消渴者，原其发动，此则肾虚所致，每发即小便至甜。”④脏腑之间阴阳关系失调，终致阴损过多，阳必偏盛，阳太盛则致“消”。

2.饮食不节、形体肥胖

①长期过食甘美厚味，使脾的运化功能损伤，胃中积滞，蕴热化巢，伤阴耗津，更使胃中燥热，消谷善饥加重。②因胖人多痰，痰阻化，也能耗损阴津，阴津不足又能化生燥热，燥热复必伤阴。如此恶性循环而发生消渴病。

3.情志失调、肝气郁结由于长期的情志不舒，郁滞生热，化燥伤阴；或因暴怒，导致肝失条达；气机阻滞，也可生热化燥，并可消灼肺胃的阴津，导致肺胃燥热，而发生口渴多饮，消谷善饥阴虚燥热日久，必然导致气阴两虚。阴损及阳而出现气虚阳微现象，由于肺、胃、肾三经阴气虚，阳气被遏而出现的阴阳两虚病证。

4.外感六淫、毒邪侵害外感六淫，燥火风热毒邪内侵散膏（胰腺），旁及脏腑，化燥伤津，亦可发生消渴病。外感三消即外感六淫，毒邪侵害所引起的消渴病。

【临床应用】

王氏等将自1995年以来采用中药身痛逐瘀汤治疗糖尿病并发神经疼痛情况报道如下。将37例病人随机分为两组。治疗组19例，男12例，女7例；年龄29~72岁，平均48.5岁；病程2.5~5年。对照组18例，男10例，女8例；年龄30~69岁，平均49岁；病程2.5~4.5年。结果：经过2个疗程治疗后，治疗组治愈率优于对照组（P<0.01），20~25天痊愈者6例，占46.2%；26~40天者7例，占53.8%。对照组痊愈者时间均超过30天。

冯氏等运用身痛逐瘀汤加味治疗糖尿病周围神经病变46例取得良好效果。46例患者，男24例，女22例，糖尿病病史平均（9.66.4）年，周围神经病变病程平均（3.6±0.8）年46例患者均先行糖尿病常规治疗，有14例患者应用胰岛素治疗，32例患者用口服降糖药。待血糖稳定后（空腹血糖<7.8 8mmol，餐后2小时血糖<10mmol/L），服身痛逐瘀汤加味治疗。药用：秦艽9g，川芎12g，桃仁9g，红花9g，羌活12g，没药12g，当归12g，炒五灵脂12g，炒香附12g，川牛膝15g，地龙15g，甘草12g，黄芪0g若微热加玄参、生地黄。每日2次口服，共治疗60天。经过60天治疗后，显效22例，有效17例，无效7例，总有效率84.78%。

陈氏等应用身痛逐瘀汤联用甲钴胺治疗糖尿病周围神经病变取得良好效果。观察病例均来源于本院内分泌科、中西医结合科住院及门诊患者，共74例，按随机数字表法分为2组。治疗组38例，男20例，女18例；年龄38~77岁，平均（53.10±608）岁；糖尿病病程3.1~18.8年，平均（4.3±4.0）年：病程6~108个月，平均（60.86士12.20）个月；对照组36例，男19例，女17例；年龄38~74岁，平均（52.7±5.6）岁；糖尿病病程2.2~16.8年，平均（6.8±3.8）年；病程5~109个月，平均（59.9±10.1）个月基础治疗2组均进行糖尿病教育，饮食控制和降糖治疗，待血糖控制稳定后，每周监测3次空腹血糖及3次餐后2小时血糖，将空腹血糖控制在4.4~6.1mmolL，餐后2小时血糖控制在5.4~9.0mmol/L围内；若有血压偏高或血脂异常者，采用降压或调节血脂等治疗。治疗组给予身痛逐瘀汤加味。

基本方：川芎12g，桃仁15g，当归15g，红花15g，赤芍12g，秦艽6g，羌活6g，没药12g，五灵脂12g，香附6g，牛膝5g，地龙6g，甘草9g，加减：气虚较重加党参、白术；血虚较重加熟地黄、阿胶；阳虚寒盛加附子、干姜；湿热偏重加黄柏、知母；偏于下肢加木瓜；偏于上肢加桑枝、威灵仙；兼瘀血加鸡血藤。每天1剂，水煎取汁200mL分2次口服；同时口服甲钴胺片，500mL次，3次日对照组口服甲钴胺片，500g/次，3次/日。2组均以3周为1个疗程，连续治疗2个疗程；治疗期间停用其他治疗神经病变的药物及曲马多等镇痛剂。总有效率：治疗组为86.9%，对照组为63.9%，2组比较，差异有统计学意义（P<0.05），治疗组疗效优于对照组。

王氏自1999年以来，尝试应用身痛逐瘀汤加味治疗糖尿病性周围神经病变，疗效满意。90例病人均为学校附院住院和门诊病人，按2:1比例随机分为治疗组和对照组。治疗组60例，男39例，女21例；合并冠心病13例，高血压病32例，高血脂症19例；口服降糖药治疗者41例，注射胰岛素者19例。对照组30例，男17例，女13例；合并冠心病7例，高血压病15例，高血脂症1例；口服降糖药治疗者21例，注射胰岛素者9例。全部病例均给予糖尿病基础治疗。饮食控制在主食300g/日，适量应用降糖药或用胰岛素治疗，使血糖基本稳定，空腹血糖4.6~7.8 mmol，餐后2小时血糖7.8~100mmol治疗组给予身痛逐瘀汤加味，1剂/日，水煎服。药物组成为：秦艽12g，川芎15g，桃仁12g，红花12g，活12g，没药1g，当归18g，五灵脂12g，香附18g，牛膝15g，地龙12g，白芍12g，丹参30g对照组给予甲钻胺片口服，0.5mg/次，3次/日，1个月为1个疗程，共观察3个疗程。

治疗结果两组均治疗3个疗程后比较疗效。治疗组显效34例，有效22例，无效4例，总有效率93.3%；对照组显效9例，有效13例，无效8例，总有效率73.3%。两组总有效率比较，差异有显着意义（P<0.05）。

【典型案例】

1.男，63岁，千部，2003年10月29日初诊。确诊糖尿病5年，刻症：双下肢麻木、刺疼10天，伴口干多饮，舌质暗红，苔少，脉沉细。查空腹血糖8.9 9mmol，餐后2小时血糖11.5 5mmol，血压：13.3/8kPa，自述口服格列本脲1.25mg及二甲双胍250mg，每日早晚各1次。治疗：二甲双增量至500mg，3次/日；身痛逐瘀汤加味：秦艽12g，川芎15g，桃仁12g，红花12g，羌活12g，没药15g，当归18g，五灵脂12g，香附18g，牛膝15g，地龙12g，白芍12g，丹参30g服用1个疗程后，患者下肢发麻症状有明显缓解，疼痛减轻，复查空腹血糖6.1mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol中药继用2个疗程后，双下肢发麻、疼痛症状消失。随访6个月，未再复发。

2.李某，男，43岁。2004年3月15日收住我院内分泌科。主诉：糖尿病5年，两足趾发凉不温，甲暗黑，痛觉减弱月余患者一直用口服降糖药，血糖控制不满意，有明显的肢端感觉异常，伴麻木、刺痛或不同性质的肢体疼痛感，夜间或寒冷时加重神经系统检查：深、浅感觉明显减退，膝、腱反射明显减弱。肌电图示：神经传导速度减慢，排°。，

除其他原因导致的周围神经病变。院诊断为糖尿病性周围神经病变。

伴有肢体麻木不仁，发冷刺痛，以下肢为着，人夜疼痛加剧，得温痛减，遇寒加重，面色萎黄无华，唇甲淡白乏力汗出，神疲倦息，舌暗苔白，舌下络脉瘀紫，脉沉细无力。空腹血糖14mmoL口服二甲双治疗。3月20日中医会诊，辨证属气阴两伤，寒凝血滞之证。治宜益气养阴，活血通络，温经散寒。身痛逐瘀汤加减：生黄芪30g，生地30g，玄参30g，葛根15g，桃仁10g，红花1g，川芎10g，秦艽15g羌活15g，当归15g，川牛膝15g，地龙15g，没药10g，丹参30g，鸡血藤30g，威灵仙15g，水煎服，每日1剂并用第3煎药液加入白酒20mL泡足。服药1个月，下肢变温，冷感消失，痛觉恢复，双足趾、甲皮色变浅，并有脱皮，血糖8mmol/L。守方再服2个月，诸证告愈，下肢温暖，足趾肤色正常。守方加山楂30g，配成冲剂巩固疗效，随诊半年，血糖控制在6.8mmoL以下，未再反复8

3.唐某，女，50岁。2005年4月10日入院。主诉：全身皮肤刺痛，四肢麻木酸痛2个月有余。患糖尿病8年，近2个月突然全身皮肤针刺样疼痛，触摸后明显，尤以双下肢、足跟和底部严重，以至行走困难，已半年不能工作，伴有形体消瘦，表情苦，腰膝酸软，爪甲枯脆，肢凉刺痛下肢明显，夜为甚，得温痛减，遇寒加重，自汗气短，神疲乏力。查体：全身皮肤触痛，腱反射进，双下肢肌力减弱。肌电图示：轻度周围神经原性损伤。查空腹血糖1 lmmol1，诊为糖尿病周围神经病变。治疗采用胰岛素控制血糖，并配合静脉滴注川芎嗪及口服降糖药、扩血管及镇痛止痛治疗，血糖降至8.0mmolL，餐后2小时血、，

糖10mmol/L，但全身皮肤刺痛、双下肢麻木酸痛难忍未减4月18日邀中医会诊，症见：痛苦病容，肌肉瘦削，乏力，全身针刺样疼痛，触摸加剧。尤以双下肢、足跟及足底麻木疼痛为甚，不能下床着地，夜间加剧，舌胖暗苔白，脉沉细。证属：肝肾亏虚，络脉瘀阻，筋脉失养，寒湿阻络。治宜活血通络、滋补肝肾、散寒通络，用身痛逐瘀汤加滋补肝肾之品。生地30g，当归15g，桃仁10g，红花10g，赤芍、白芍各10g，川芎10g，川牛膝15g，地龙15g，羌活、独活各10g，五灵脂10g，秦艽15g，丹参30g，玄参30g，葛根1g，鸡血藤30g，威灵仙15g，川断15g，枸杞子10g，炮山甲12g。水煎口服，每日1剂，分2次服，服药20剂，皮肤刺痛、触痛、四肢麻木酸痛均明显减轻，能下床行走。但双下肢、足跟及足底仍麻木疼痛难忍。守方加乌梢蛇12g再服20剂，皮肤疼痛、触痛告愈，双下肢、足跟及足底麻木疼痛偶发，活动自如，病人出院。取此方20剂，回家续服。并嘱其用第3煎药液加入白酒20mL泡足。随访半年，未再复发，恢复正常工作。

4.张某，男，69岁。2006年11月13日就诊。主诉：手足麻木、冷凉、疼痛剧烈，夜间加重6个月余。自述199年确诊糖尿病以来，坚持饮食控制和运动疗法，1年后服用双胍类降糖药并注射胰岛素，血糖控制尚可，空腹血糖维持在6~8mmoL，餐后2小时血糖控制在12mmolL以下。曾在我院内分泌科确诊为：糖尿病周围神经病变。近期出现四肢麻木，疼痛，肢重乏力，持杖步行艰难，痛苦异常。伴有形体消瘦，肌肤甲错，畏寒肢冷，腰膝酸软，口淡不渴，胃脘痞满大便溏薄，小便清长，舌质暗红有瘀斑，舌体胖苔白腻，脉沉细有涩。证属：脾肾阳虚，痰瘀阻络。治宜祛瘀通络，温肾壮阳，健脾化痰，用身痛逐瘀汤加补肾温阳，健脾化痰之品。当归15g，桃仁10g，红花10g，没药10g，川芎10g，五灵脂10g，川牛膝15g，地龙15，秦艽15g，羌活10g，丹参30g，鸡血藤30g，茯苓15g，半夏10g，威灵仙15g，乌梢蛇20g，桑寄生20g，川断15g，附子15g，薏苡仁30g，砂仁10g，淫羊藿15g原口服降糖药不变。二诊：手足麻木、疼痛症状明显好转，精神状态改善，可持杖散步，效不更方。三诊：诸症均减，体力与精神状态良好，已不须持杖散步。四诊：病情平稳，复查血糖化验正常，基本无症状，精神体力佳。坚持服用汤药3个月余，病情持续稳定，多次化验血糖控制良好，半年后随访，肢体麻木疼痛未进展。上方均用天津三延150型自动煎药机每10剂煎煮1次，分10天服用，每天早晚各服200mL并嘱其用药渣加白酒20mL煎煮足浴。

按：糖尿病是中医学中的“消渴”病，糖尿病性周围神经病变属于“痹证”、“肢痹”范畴，其病因病机多属消渴病，缠绵日久，气阴两虚，气虚推动血运无力，加之阴虚热盛煎熬阴津血液，致血运迟缓、血脉瘀阻、损伤脉络而发肢痹之证。故治疗中，身痛逐瘀汤由桃仁、红、，

花、川芎、当归、秦艽、羌活、没药、五灵脂、香附、牛、地龙、甘草组成。具有活血行气，祛瘀通络，通痹止痛之功。行血分之瘀滞，理气分之郁结，活血而不耗血，祛瘀丈能生新方中当归既可养血活血又可柔筋缓急止痛；红花、桃仁、地龙、牛膝、没药、五灵脂活血化瘀、通络开痹；秦艽、羌活宣痹散寒；香附理气解郁、止痛。案例2患者消渴日久，气阴两虚，瘀血内阻，寒凝血滞，脉络闭塞，肢端脉络失养，引发足趾发凉不温、麻木、疼痛、肤色发暗等症。治疗在北方的基础上加入黄芪、生地、玄参、葛根以补气养阴；辅以丹参、鸡血藤、威灵仙疏通经络、养血活血、解痉止痛，诸药共奏益气养阴，活血通络，宣痹散寒止痛之功，使气阴得固，脉络通畅，寒湿消散案例3患者因消渴多年，肝肾阴亏，脉络瘀阻，引起病人以自发性全身刺痛、麻木，下肢痛甚，感觉障碍。由于肝阴不足，筋脉失养故见手足麻木酸楚，肌肉萎缩、肢体不用；肾阴虚损则腰膝酸软。《丹溪心法》云：“肾虚受之，腿膝枯细，烦疼。”治宜在此方的基础上加入滋补肝肾之生地、葛根、玄参、赤白芍、枸杞子、麦冬、川断；辅以丹参、鸡血藤、威灵仙、炮穿山甲活血通络，使肝肾得补，脉络通畅案例4患者年势已高，消渴日久导致脾肾阳虚，痰瘀阻滞，脾肾阳虚，温煦不足，阳虚血瘀，络脉痹阻，阳气不达四末，故见肢体麻木冷痛等症，治宜在此方的基础上加入桑寄生、川断、附子温肾壮阳；辅以丹鸡血藤、威灵仙、乌梢蛇活血化瘀，通络止痛；茯苓、半夏、薏苡仁、砂仁健脾化湿，祛痰通络。综上所述，身痛逐瘀汤加味对治疗糖尿病周围神经病变和改善患者的症状、体征均有较好的作用，值得进一步观察。