炙甘草汤加减治房室传导阻滞医案、配方

房室传导阻滞

房室传导阻滞是指冲动在房室传导过程中受到阻滞.分为不完全性和完全性两类.前者包括一度和二度房室传导阻滞,后者又称三度房室传导阻滞,阻滞部位可在心房、房室结,希氏及双束支.以各种原因的心肌炎症最为常见,如风湿性、病毒性心肌炎和其他感染.其次迷走神经兴奋,常表现为短暂性房室传导阻滞.除此之外,各种器质性心脏病如冠心病、风湿性心脏病及心肌病;高血钾、尿毒症以及特发性的传导系统纤维化、退行性变;外伤,心脏外科手术时误伤或波及房室传导组织均可引起房室传导阻滞.一度房室传导阻滞患者常无症状.听诊时心尖部第一心音减弱,此是由于P-R间期延长心室收缩开始时房室瓣叶接近关闭所致.二度I型房室传导阻滞病人可有心悸及心搏暂停感觉.二度Ⅱ型房室传导阻滞病人常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和心功能不全,常在较短时间内发展为完全性房室传导阻滞.听诊时心律整齐与否,取决于房室传导比例的改变.完全性房室传导阻滞的症状取决于是否建立了心室自主节律及心室率和心肌的基本情况如心室自主节律未及时建立则出现心室停搏.自主节律点较高如恰位于希氏束下方,心室率较快时达40~60次/分,病人可能无症状.双束支病变者心室自主节律点甚低,心室率慢时在40次/分以下,可出现心功能不全和脑缺血综合征或猝死.心室率缓慢常引起收缩压升高和脉压增宽.

根据房室传导阻滞的临床表现,中医学将本病归之于"眩晕"、"心悸"、"怔忡"或"晕厥"等范畴.在脉象方面,本病以缓、迟、结脉为主,有时与代、促、细、弱等脉相杂.临床应根据脉象情况辨证施治(缓脉:多见于I至Ⅱ度房室传导阻滞患者.结脉:多见于Ⅱ度房室传导阻滞患者,以脉率不快或缓慢兼有间歇为结脉特点.迟脉:多见于Ⅲ度房室传导阻滞患者,以脉率迟缓小于50次/分,律齐为特点)本病病位在心,而心阳不足,心气虚损,血脉鼓动无力为其主要病机.但也见于心阴不足,心失濡养而致心脉搏动徐缓者,"心本乎肾",肾为阴阳之根,为先天之本.若肾阳亏虚不能助心阳搏动,肾阳强壮,心阳也可得以扶植.所以心脉正常运行也"资始于肾".由于本病临床上多以心肾阳气不足为主,故应心肾同治,气血兼顾.以益气养阴、温阳活血为法.

【临床运用】

闻锐26等运用加减炙甘草汤治疗房室传导阻滞31例,其中住院患者24例,门诊7例;男12例,女19例,年龄20~41岁,平均45.5岁;40岁以下者6例,41~50岁者7例,51~60岁者10例,61岁以上者8例:病程2周~15年;度房室传导阻滞5例,Ⅱ度房室传导阻滞16例,Ⅲ度房室传导阻滞10例;心率在35~60次/分;其中合并心力衰竭者7例.原发病:病态窦房结综合征8例,病毒性心肌炎7例,冠心病12例,肥厚性心肌炎1例,其他原因3例.自拟通阳复脉汤:炙麻黄15g,制附子10g,细辛15g,炙甘草、党参、麦冬、生地、丹参各20g,黄芪25g,淫羊藿15g,五味子、桂枝各10g,砂仁15g,三七粉6g.兼气滞者,加檀香10g;兼痰瘀者,加栝楼、苍术各15g;兼血瘀者,加桃仁10g,红花20g;兼血虚者,加当归、川芎各20g;兼见失眠、健忘者,加炒枣仁、远志各15g.每日1剂,水煎服.治疗期间停服西药.治疗结果:治愈(自觉症状消失,心电图检查正常)9例,占61.3%;好转(症状改善,心电示房室传导阻滞由Ⅲ度转Ⅱ度,或Ⅱ度转I度)11例,占35.5%,无效(症状及心电图无改变)1例,占3.2%.总有效率为96.8%.疗程最短2周,最长3个月.

按:房室传导阻滞属本虚标实证,治疗应以温心肾、通阳复脉为根本大法.益气温阳活血有利血脉之流通,滋阴养血不仅为心脏传导机能之恢复提供物质基础而且还有助于阳气之化生,实即"善补阳者,阴中求阳"之法.而心律失常者,每有气阴两虚,心阳被遏之脉证,盖气主血脉,血以养心,而气血互用,治宜益气养血,通阳复脉,兼以治标.

【病案举例】

(1)和某,女,31岁.1998年6月4日就诊.因连续加班多日,出汗过多,突然出现短暂性昏厥13分钟,醒后胸闷、心悸,叉手按心,四肢厥冷,舌质淡苔白,脉沉细无力,时有结代,心率35次/分,血压:.

6.67/5.33kPa,急诊住院.心电图查:异位心律,Ⅲ度房室传导阻滞(心率36次/分).胸透示:心界不大.经用异丙肾上腺素能量合剂等抢救,心率上升至50次/分但不持久.连续用西药抢救1周,经会诊加用阿托品0.6mg、麻黄素25mg,每日4次.用药10天,病情稍有好转,心率40~53次/分.出院转中医治疗.中医辨证属汗出过多心液外泄,心气不续,方用炙甘草汤:炙甘草100g,人参15g,桂枝20g,生地30g,阿胶15g(烊化),寸冬60g,麻子仁10,生姜15g,大枣30枚,水煎频服,2剂/日,连服3天,晕厥停止,嘱停服西药,继服炙甘草汤10天,心率稳定在55~63次/分.病情好转.效不更方又服10天,心率恢复至65~70次/分,且律齐有力,病人自觉症状消失.心电图复查:窦性心律,不完全性右束支传导阻滞.病愈大半,缓剂图治,继用炙甘草汤,隔日1剂,共服药50天.再次复查心电图示窦性心率:64次/分,患者自觉身体无不适,已经恢复正常工作,随访4年未复发,临床治愈.

按:完全性房室传导阻滞属于循环系统急重病证之一,本例患者因汗出过多,首伤心阴,汗为心之液,汗多则心阴血不足,其次汗出过多亦能伤及心阳,心阳不足,故四肢厥冷,脉沉细无力方选仲景炙甘草汤以益气养血滋阴,温通心阳,以助心阳之不足,故胸闷、心悸得以治愈.27

(2)王艳辉2等运用炙甘草汤治疗房室传导阻滞62例.62例病人中,男42例,女20例;年龄24~82岁;有心肌炎病史6例,心下壁梗塞史3例,心前壁梗塞史8例,冠心病史3例,心肌硬化史1例,心脏手术史3例,先心病史4例,糖尿病史4例;I度房室传导阻滞5例,Ⅱ度房室传导阻滞46例,Ⅲ度房室传导阻滞11例.临床表现为心悸气短,头晕目眩,胸中窒闷,神疲乏力,活动后加重,甚则短暂昏厥,面色苍白,形寒肢冷或下肢浮肿,舌淡或有瘀斑,脉结代或沉迟无力.心脏听诊可发现心音脱漏,脉搏相应脱漏.心电图显示P-R间期延长或宽大畸形QRS波.治疗方法:用《伤寒论》炙甘草汤治疗.处方:炙甘草20g,大枣6枚,阿胶(烊化)10g,生姜15g,党参12g,生地12g,桂枝15g,麦冬15g,火麻仁15g.随症加减:胸痛者加川芎15g,桃仁12g,红花12g;下肢浮肿者加猪苓15g,泽泻15g.加水800ml,低度白酒50ml,煮沸后文火煮30分钟取汁,再煎如前法,两次煎液混合后分早晚2次服,每日1剂.结果:显效(胸闷、心悸气短、眩晕等症状明显改善,心电图复查P-R间期恢复正常或QRS波正常)38例,占61.3%;有效(心悸、胸闷等症状减轻,心电图改善)16例,占25.8%;无效(胸闷等症状仍然存在,心电图无改善)8例,占12.9%.总有效率为87.1%.

【病案举例】

张某,男,52岁.2000年3月18日就诊.自诉心悸气短、胸中窒闷、动则加剧已2年,加重1个月.患者有冠心病史,经常口服654-2片、心脉宁、肌苷片等药,症状缓解,本次发作口服上述药物无效,特求中医治疗.刻诊:患者面色苍白,精神倦怠,头晕目眩,舌淡苔白,舌下脉络青紫,脉缓弱无力.查体:T36.2℃,P50次/分,R16次/分,BP12/6.67kPa,心界无扩大,心音低钝无力,心率50次/分,律齐,肝脾未触及.心电图显示QRS波宽大畸形,Ⅱ度房室传导阻滞.辨证为气血两虚兼血瘀之心悸.治宜益气补血,化瘀复脉方用炙甘草汤加桃仁10g,红花12g,川芎15g.用药5剂,心悸气短、胸闷等症状明显减轻,四肢有力,眩晕消失,惟大便溏泻,日2次,上方去麻仁、生地,加炒枣仁15g,煅龙牡各30g.服药20剂,症状消失,听诊心率72次/分,心音稍弱,节律整齐,各瓣膜无杂音,心电图显示S-T段轻度压低,余无异常.最后以炙甘草汤方药加工成水丸,每次9g,每日3次,经常服用.2002年岁末随访,患者已能从事正常工作.

按:房室传导阻滞是心脏房室传导过程中房室间传导障碍引起的系列病证,属中医学"心悸"之范畴.心主血,血养心,血液所以能够循环全身,运行不息,全靠心脏阳气的推动.若血虚不能养心,气虚不能推动血液运行,则心动悸,脉结代.方中用炙甘草益气补中、化生气血为君,伍党参、大枣健脾益气养血以为生化之源,佐生地黄、阿胶、麦冬、麻仁补心血、养心阴以充养血脉,桂枝合炙甘草可以温心阳,合生姜能通血脉,加酒同煮可助药势而温通经脉诸药合用,则心气得复、心阳得通、心血足、心脉充,故心动悸、脉结代诸症自除.