炙甘草汤加减治心律失常医案、配方

心律失常

(一)频发室性早搏 心律失常是指心脏的收缩频率次数比正常增加或减少和心动节律的改变.是一种发于心脏的器质性病变,也有可能是单纯的功能性障碍.

此病的种类很多,从心率的快慢和不规则情况来看,常见的有窦性心律失常、窦性心动过速或过缓、房性心律失常结性心律失常、房室传导阻滞等.多种心血管疾病均可发生,甚者致心衰、休克及阿-斯综合征而危及生命.其临床表现常以心悸心慌,胸闷气短,脉结代为主要表现.

本病属中医学"心悸"、"怔忡"、"胸痹"等范畴.中医学认为,本病病机以心之气血阴阳不足为本,以气滞、血瘀、痰浊、热结等为标.凡患病时间较长,病情较重,或原发病复杂,或久治而反复发作者,均属难治性心律失常.

【病案举例】

患者,女,46岁.以心悸气短半年余,加剧2个月为主诉人院.

曾在某院诊治,发现心室扩大,频发室性早搏,部分成对出现,按Lown's分级标准为ⅣA级,属可能恶性室性心律失常.因虑西药花费大,转求中医诊治.刻诊:心悸气短,面色少华,神倦乏力,寝眠不安.舌淡红,苔薄白,脉细弱而结代.综合分析,此乃脏腑虚损,气血衰微,心力不济所致.治宜益心健脾,益气养血,宁心复脉.遂自拟归脾复脉汤:生黄芪20g,党参15g,桂枝10g,当归12g,赤芍、白芍各10g,生地黄15g,川芎10g,丹参20g,益母草12g,炒延胡索12g,仙鹤草15g,苦参12g,炒枣仁20g,远志12g,炙甘草12g.每日1剂,水煎服.上药服用1周,诸症明显减轻,结代脉仍存在.生地黄、仙鹤草加至30g,又服2周.心悸基本消失,面色转红,精神渐振,夜寝安稳.复查心电图,频发早搏基本消失,又守原法调理月余而痊.嘱常服归脾丸.后随访1年,未见不适.

按:患者素体虚弱,又因思虑操劳,内伤心脾,使心血暗耗,神气失守,血行瘀滞.《证治汇补》云:"人之所主者心,心之所养者血,心血一虚,神气失守…此惊悸之所以肇端也."本类病人常见于病毒性心肌炎.方用黄芪、党参、炙甘草补脾益气,合桂枝温通心阳,用归、芍、地、芎补血养血,合丹参、益母草、延胡索活血通脉,又以仙鹤草、苦参助心复脉,酸枣仁、远志安神,诸药相合,则心脾双补,气血两益,心神自安,故名归脾复脉汤,而收脉整律齐之功.

【临床运用】

张秀娟2以参附复脉汤治疗缓慢性心律失常202例.其中男82例,女120例;年龄42~79岁,42~50岁6例,51~60岁55例,61~79岁141例;病程最短者6个月,最长者21年.202例均有综合性医院治疗经过,并有136例建议安装起博器,但由于种种原因未能安装.

本组病例中均有过不同程度的心脏病史,如冠心病、心肌病等.临床表现:①普遍有头晕、乏力、记忆力减退、反应迟钝、失眠等②心动过缓和心律不齐:心率在平静状态下在32~60次/分之间,伴有不同程度的心律不齐.③心绞痛、胸憋、气短、头晕甚则晕厥为主要症状,稍事活动后气短难续,每于情绪不畅时诸症加剧.④舌象表现为瘀斑或舌体淡白,脉象表现为迟缓、涩、结、代等.治疗方法:运用自拟参附益气复脉汤加减治疗.组成:人参10g(另煎),附子12g,五味子15g,红花12g,川芎12g,桂枝15g,鹿角胶15g(烊化),阿胶10g,薤白10g,丹参20g,炙甘草10g,蒲12g,龙骨20g(先煎),龙眼肉15g,玄参10g,干姜5片,麦冬15g.加减:附子用量从12g渐增至20g;兼血压高者,龙骨增至30g;血压低者,去龙骨加人参至15g;心绞痛者加元胡12g、郁金12g;失眠加酸枣仁20g;胸憋气郁明显加苏梗15g、柴胡15g;烦躁口干、津不上承者减附子为6g,加肉桂9g;舌象郁滞或有瘀点者加丹参至30g;若出现头晕、苔腻、泛恶,甚则呕吐痰涎等痰浊闭阻胸阳者,加天麻12g、瓜蒌15g、半夏12g、生姜6g等.在本组病例中,有149例患者的治疗中附子与瓜蒌、半夏同用,但未出现任何不良反应,而且对于此型患者通过附子与瓜蒌、半夏同用,效果较用其他温阳药如肉桂、桂枝、干姜等疗效要好.10剂为1疗程.治疗结果:1个疗程后,有166例患者的心率均有不同程度的提高,其中有38例心率在62~75次之间波动,自觉症状有不同程度改善或消失,其中有5例年龄较轻、病程较短者,治疗1疗程后,心率稳定在70次左右,停药后随访1年未见复发:有8例病程较长,年龄在60~79岁之间的患者在心率改善的同时感觉稍有不适.有25例患者自觉症状改善,但心率变化不大;有11例患者自觉症状及心率均无明显改善,其中3例患者自觉症状有所加重,其中2例调整剂量后症状趋于好转,恐为身体极度虚弱,虚不受补所致;其中1例与服药后血压升高有关,经服用"北京0号"降压药后症状改善,均继续治疗.另外有8例患者治疗3个疗程后,症状还未改善,停止治疗,为无效病例.总之,用参附复脉汤治疗缓慢性心律失常,经过1个疗程的治疗后,总有效率为96%,针对心率改善这一项的有效率为82.2%.

病案举例

荀某某,女,76岁.2004年2月5日来诊.患者素有冠心病、病窦综合征等疾病已10余年,其间拟安装起搏器,由于种种原因而未能安装,心率35次/分,律不齐,动则气短难续,胸憋,血压12065mmHg;伴头晕,乏力,打呃,嗳气.心电图显示心率35次/分;舌象稍显郁滞,脉涩、结、代.证属心阳衰微,心气不足,久病心脉瘀阻所致,治以益气温阳,活血通络.方用参附复脉汤加减.2月16日二诊:心率44次/分,余症均有所改善.继用上方再进10剂.2月26日三诊:心律53次/分,自觉有力,不易入睡,怕冷,余症持续改善,血压130/65mmHg上方加酸枣仁20g,龙骨增至30g,附子减为12g3月7日四诊:昨晚有头晕、恶心、心烦、全身颤抖.心率62次/分,心律较整齐;血压120/80mmHg.恐补而太过,上方去鹿角胶、阿胶,减参、附用量,加钩藤12g,再进5剂.上药尽剂后嘱停药1周后复诊.3月26日五诊:心率维持在60~68次/分之间,每天可为家人买菜做饭而无不适.心电图显示为大致正常:窦性P波为63次/分,P-P间距小于0.12s.遂停药,追踪至今未见复发.21

【临床运用】

李林运用复脉汤治疗94例缓慢性心律失常,均排除神经精神因素,随机分为2组.治疗组64例,男34例,女30例;年龄16~65岁;冠心病16例,高心病10例,病毒性心肌炎14例,未能明确诊断的24例;窦缓24例,Ⅱ度1型房室传导阻(Ⅱ度AVB)12例,Ⅲ度房室传导阻滞(Ⅲ度AVB)8例,病窦综合征(SSS)20例.对照组30例,男15例,女15例;年龄12~62岁;冠心病8例,高心病7例,病毒性心肌炎5例,未能明确诊断的10例;窦缓病人14例,Ⅱ度1型AVB6例,Ⅲ度AVB2例,SSS8例.治疗方法:治疗组以复脉汤加减治疗.组成:炙甘草30g,熟地20g,红参15,桂枝10g,当归10g,川芎10g,丹参30g,阿胶15g(化),制附片10g(先煎),细辛3~6g,红枣10~30枚,黄酒250g;血压低者加用麻黄、黄芪;合并痰湿者去附片加半夏;烦躁者加生龙骨、生牡蛎;水煎服,每日1剂.对照组口服心宝3~5粒,每日3次.3个月为1个疗程.2组在治疗期间,均停用其他提高心率的药物,均1周复查1次心电图.治疗结果:治疗组有效率为78.1%,对照组为46.7%,经统计学处理,P<0.05,2组有效率比较有显着差异.

按:缓慢性心律失常在中医脉象上主要表现为迟及结代脉.《医学入门》曰"迟而无力虚且寒,应尺血虚,寸气虚".《脉经》言"脉迟则在脏,迟则为寒".复脉汤,以炙甘草汤为基础方,去麦冬之甘寒,改生地为熟地,加上制附片、细辛,加强益气通阳之功,合当归、川芎、丹参,增加养阴血、祛瘀通脉之功.川芎为血中之气药,补养心血的同时,促进心血之流动.当归配合川芎能够扩张心脏血管,增加循环血流量.炙甘草汤有恢复心脏传导改善心肌代谢等功能,对多种心脏疾患及心外因素所致的心律失常,有较好的疗效.附子中含有活性物质消旋去甲乌药碱,具有类异丙肾上腺素作用,对缓慢心率者有较好的提高,改善窦房结的房室传导功能.细辛能兴奋心肌,改善左心室泵血的功能,增加心肌收缩力,对心率具有较好的升提作用.全方合用针对病机,具有通心阳、滋心血、养心气,气血双补、阴阳互济、调整心动、止悸复脉的治疗作用,因而收到了较好的疗效.

【临床运用】

(1)邵兵2运用炙甘草汤治疗心律失常42例.男29例,女13例;年龄最小22岁,最大78岁,平均46岁;病程1月以内者5例,1~6个月12例,7~12个月16例,1年以上者9例.全部病例均符合气血两虚证辨证标准,临床症状以心悸、胸闷气短、神疲乏力、少气懒言,舌淡白,脉结代为主.原发性疾病:冠心病13例,病毒性心肌炎12例,自主神经功能乱5例,高血压心脏病7例,风湿性心脏病3例,不明原因者2例.经心电图或 HOLTER诊断:房性早搏19例,室性早搏18例,房室交界性早搏5例,其中早搏呈二联律4例,呈三联律2例,9例合并窦性心动过缓,4例合并窦性心动过速.就诊前有10例经过多种抗心律失常西药治疗,10例经中药治疗,11例经中西药综合治疗,时间最短3周,最长1年,疗效均不显.11例未经任何治疗.

治疗方法:所有患者均逐步停用抗心律失常西药及停用其他中药,采用炙甘草汤治疗.方药:炙甘草25g,党参35g,生地、桂枝、大枣各15g,阿胶(烊化)、麦冬、麻仁各10g,生姜5g.每日1剂,水煎至300ml,一次口服.1个月为1疗程,1疗程后评定疗效.治疗结果:显效21例,有效15例,无效6例,显效率50%,总有效率85.7%.炙甘草汤对临床证候的作用:治疗前后证候积分值分别为26.73±5.82和13.29±4.91,治疗后证候积分值显着下降(P<0.01).

(2)吴春明24运用炙甘草汤治疗心律失常32例,其中男19例,女13例;年龄最小者45岁,最大者80岁,平均66岁;病程1月以内者12例,2~6个月12例,7~12月5例,1年以上者3例;西医诊断为病毒性心肌炎4例,冠心病15例,风心病3例,肺心病8例,其他心律失常2例;32例均经心电图确诊,配合彩色超声心动图辅助确诊,房性早搏14例,室性早搏10例,房室交界性早搏8例,早搏呈二联律4例,呈三联律1例,5例合并窦性心动过缓,2例合并窦性心动过速.

临床表现为心悸、怔忡、短气或胸闷胸痛,脉结代.用炙甘草汤加减治疗:红参5g,桂枝10g,麦冬10g,苦参10g,阿胶5g(烊化),石菖蒲10g,黄连10g,丹参10g,远志5g,黄芪30g,当归10g,炙甘草15g兼阴虚者加生地、黄精、五味子、玉竹;兼阳虚者加制附子、淫羊藿;痰浊明显者加瓜蒌、半夏.每日1剂,加水400ml,煎30分钟,取汁150ml,二煎加水300ml,取汁150ml,两煎混合,分两次服,1个月为1疗程,1疗程后评定疗效.疗效标准:凡治疗后早搏消失者为显效,早搏次数减少50%以上者为有效,早搏无变化者为无效.治疗结果:本组32例中,显效13例(40.6%),有效14例(43.7%),无效5例(15.6%),总有效率为84.3%.在不同证型中的显效率以气阴两虚和阴虚火旺型疗效最好,分别为90.9%和888%本方对冠心病并发心律失常疗效好,而对非冠心病并发的心律失常疗效次之,二者有显着性差异.该方对临床症状的改善作用,治疗前后症状积分值分别为(26.73±5.82)和(13.29±4.91),治疗后症状积分值显着下降(P<0.01).

按:心律失常属于中医学"怔忡"、"心悸"、"心动悸"、"晕厥"、"虚劳"等范畴.方选张仲景的炙甘草汤进行加减治疗,其中人参、炙甘草配伍当归能够益气补血,加以麦冬、阿胶滋养心血,桂枝可以温通心阳;加远志、菖蒲一方面可以安神定志以恢复心主神志的功能,另一方面能行气开窍以助心主血脉功能的恢复.如此则心悸、怔忡可愈.

病案举例

黄某,男,58岁,干部.1998年9月18日就诊.心悸反复发作,胸闷气短,头晕,乏力1年余.曾在某省级医院诊断为"冠心病,频发性室性早搏".经多种抗心律失常西药治疗近半年,无效,且心率由原75次/分左右减慢至50次/分.一般检查:血压18/ka两肺听诊无异常,心界不大,心音低钝,心率52次/分,律不齐,早搏10~12次/分.心电图提示:频发性室性早搏,部分呈二联律,窦性心动过缓.诊见:面色白,舌淡、边有齿印,脉细弱而结代中医辨证为心悸,证属气血两虚.投以炙甘草汤.水煎内服,每日1剂服药5剂后症状即逐渐减轻,早搏减少.1疗程后,早搏及自觉症状基本消失,心率增至72次/分,脉搏转为和缓有力,节律一致,复查心电图正常.随访至今无复发.

按:早搏属中医学"心悸"范畴,是指患者自觉心中跳动、心慌不安的症状,轻者为惊悸,重者为怔忡.多因亲赋不足,劳伤过度,久痛失养,情志所伤,导致心、脾、肺、肾、气血阴阳不足,心神失养.

经临床观察发现气血两虚是早搏发生的基本病机,故治疗本证以益气养血为主.炙甘草汤的主要功用是益气养阴,复脉通阳.其中炙甘草能通经脉,补气血;人参补气生脉;桂枝能温通经脉;生地黄、阿胶、麦冬、麻仁能养阴补血;姜枣可调和营卫,从而使气血充,心悸得宁.现代药理研究也表明,益气药对心脑血管系统较强的调节作用,能提高窦房结功能,加强心肌收缩力,降低心肌耗氧量;养血药具有改善血液流变学及心脏微循环,扩张血管,增加冠脉血流量的作用,因而能够改善心肌缺血缺氧状态.上述结果为益气养血法治疗早搏提供了理论依据.

(二)交界性早搏病案举例 患者,男,63岁.诊断为高血压病,冠状动脉粥样硬化性心脏病11年.有心动过缓并交界性早搏,心率一般在50~56次/分当早搏超过每分钟10次时,则有明显心悸、失眠长期口服心律平、阿托品等,早期疗效尚好,近1年来疗效差.在院外亦服用炙甘草汤原方,每味药物均10g,无效.收住后经静脉给予促进心肌代谢剂,改善循环药物,口服心律平、阿托品、安定等无效.患者面色白,舌淡苔白少津,属气阴两虚,遂按《伤寒论》原方比例投予炙甘草汤加味:炙甘草24g,人参12g,桂枝18g,生姜18g,麦冬8g,阿胶12g,麻仁18g,生地60g,大枣15枚,生山楂12g,1剂后睡眠改善,3剂后心率增至64次/分,早搏较前平均减少40%,由投药前的每分钟10~14次,减少至6~8次.按原方10余剂,症状缓解后出院.