青蒿鳖甲汤加减治慢性肾功能衰竭医案、配方

慢性肾功能衰竭简称慢性肾衰,由于肾单位受到破坏而减少,致使肾脏排泄调节功能和内分泌代谢功能严重受损而造成水与电解质、酸碱平衡紊乱出现一系列症状、体征和并发症.小儿慢性肾衰的原因与第1次检出肾衰时的小儿年龄密切相关.5岁以下的慢性肾衰常是解剖异常的结果,如肾发育不全、肾发育异常、尿路梗阻以及其他先天畸形;5岁以后的慢性肾衰则以后天性肾小球疾病如小球肾炎、溶血性尿毒综合征或遗传性病变如眼-耳-肾综合征、肾囊性病变为主.

各种慢性肾脏疾病,随着病情恶化,肾单位进行性破坏,以至残存有功能肾单位不足以充分排出代谢废物和维持内环境恒定,进而发生尿功能障碍和内环境紊乱,包括代谢废物和毒物的潴留,水、电解质和酸碱平衡紊乱,并伴有一系列临床症状的病理过程,被称为慢性肾功能衰竭。

【病案举例】

1.患者张某某,女性,45岁,因双侧腰痛5年,少尿1个月入院,住院号9902534.5年前患慢性肾小球肾炎.人院时症见全身浮肿,颜面尤甚,尿少,双侧腰痛,恶心呕吐,身体倦怠,纳呆,舌红苔腻微黄,脉滑数.体格检查:体温37℃,脉搏89次/分钟,呼吸25次/分钟,165/105mmHg;全身浮肿,睑结膜苍白,双肺(-),心界左下扩大,二尖瓣听诊区闻及三级收缩期吹风样杂音不传导,双肾区叩痛.

实验室检查:血常规:白细胞5×10/L,红细胞40×102/L,血红蛋白98106g/L,红细胞60%,淋巴细胞比例38%,单核细胞比例2%;尿常规:黄少,蛋白(++),细胞管型3~5个/Hp,红细胞(+);血清肌酐630umol/L,血清尿素氮60mmol/L,二氧化碳结合力17mmol/L入院诊断:慢性肾小球肾炎,慢性肾功能不全尿毒症期.经中药(大黄、龙骨、牡蛎)煎液灌肠、利尿、纠正酸中毒、降血压等治疗月余,诸症未见好转,肾功能检查也无改善,邀余诊治.舌脉症俱同前,参病家久病,乃邪毒入络,与血互结.仿吴鞠通青蒿鳖甲汤法,直入阴络搜剔邪毒,处方:鳖甲、青蒿、丹皮、蝉衣、半枝莲、紫花地丁、猪苓、薏苡仁各12g,地龙、丹参各20g,藿香、佩兰、荷叶、荆芥各9g,炙甘草5g.鳖甲先煎,青蒿、蝉衣、荷叶后下水煎服,日1剂.服药中根据患者舌脉及恶心呕吐等症变化,后四味药量酌情加减.患者久病伤肾,加服金匮肾气丸调补肾气,10粒/次,3次/日余治疗同前.连续服用35剂,诸症消失,精神较佳,食欲恢复,肾功能检查血尿素氮15mmol/L,血清肌酐295mmol/L.再巩固治疗半个月出院.

按:慢性肾功能衰竭多由各种泌尿系疾病发展而来,如慢性肾小球肾炎等,使肾单位受损,不能排泄机体之代谢废物,使血中尿素氮、肌酐水平明显高于正常,甚至出现尿毒症,是临床较为棘手的一个常见病.目前还没有一劳永逸的治疗方法,只能通过透析(直肠透析、腹膜透析、血液透析)以及肾移植等方法延长患者的生命,而且费用较高,患者难以承受高额医疗费.从中医学角度看,慢性肾功能衰竭尿毒症相当于中医学的水肿、癃闭、关格等病证范畴.多为六淫外邪侵入人体,久留不去,伤及内脏,尤其损及肾脏,不能正常气化,以致小便不利,不能排除机体代谢废物,在体内堆积而成尿毒.此尿毒可以理解为邪毒,既为邪毒在里,则可遵循金元名医张从正"攻邪已病"的原则祛邪外出.此邪毒之所以久留体内不去,一方面因为肺、脾、肾等脏器代谢水液功能障碍,内蓄体内;另一方面是因为邪毒已深入阴分,难以祛除.本病治疗上一般从调理肺、脾、肾三脏着手,调整气化,改善体内水液代谢.笔者临证在调理肺、脾、肾的同时,遵循吴通青蒿鳖甲汤入阴分搜邪之思路,配合此方加减运用,收到较好的疗效.