甘露消毒丹加减治咳嗽医案、配方

咳嗽是人体的一种保护性呼吸反射动作.咳嗽的产生,是由于当异物、刺激性气体、呼吸道内分泌物等刺激呼吸道黏膜里的感受器时,冲动通过传入神经纤维传到延髓咳嗽中枢,引起咳嗽.

咳嗽是呼吸系统疾病的主要症状,如咳嗽无痰或痰量很少为干咳,常见于急性咽喉炎、支气管炎的初期;急性骤然发生的咳嗽,多见于支气管内异物;长期慢性咳嗽,多见于慢性支气管炎、肺结核等.

中医称咳嗽为因外感六淫,脏腑内伤,影响于肺所致有声有痰之证.《素问病机气宜保命集》:"咳谓无痰而有声,肺气伤而不清也;嗽是无声而有痰,脾湿动而为痰也.咳嗽谓有痰而有声,盖因伤于肺气动于脾湿,咳而为嗽也."因外邪犯肺,或脏腑内伤,累及于肺所致.

《医学三字经·咳嗽》:"咳嗽不止于肺,而亦不离于肺也."外感以祛邪宣肺为主,内伤以调理脏腑、气血为主.按病邪分,有伤风咳嗽、风寒咳嗽、伤燥咳嗽、燥热咳嗽、痰饮咳嗽、风热嗽、热嗽、时行嗽、寒嗽、湿咳、暑咳、火咳、食咳等;按脏腑气血分,有肺虚咳、肺咳、心、

咳、肝咳、脾咳、肾咳、大肠咳、小肠咳、胃咳、膀胱咳、三焦咳、胆咳、劳嗽、气嗽、瘀血嗽等;按咳嗽发病时间与特点分,有久咳、五更嗽、夜嗽、干咳嗽、呷嗽、哑嗽、顿嗽等.

咳嗽与外邪的侵袭及脏腑功能失调有关正如《医学三字经》所说:"肺为脏腑之华盖,呼之则虚,吸之则满只受得本脏之正气,受不得外来之客气,客气干之则呛而咳矣;亦只受得脏腑之清气,受不得脏腑之病气,病气干之,亦呛而咳矣."咳嗽的病因,一是外感六淫之邪;二是脏腑之病气.均可引起肺气不清失于宣肃,迫气上逆而作咳.

1.外邪袭肺外感六淫,从口鼻或皮毛而人,使肺气被束,肺失肃降,《河间六书·咳嗽论》谓"寒、暑燥、湿、风、火六气,皆令人咳嗽"即是此意.由于四时生气不同,因而人体所感受的致病外邪亦有区别.风为六淫之首,其他外邪多随风邪侵袭人体,所以外感咳嗽常以风为先导,或挟寒,或挟热,或挟燥,其中尤以风邪挟寒者居多.张∵

景岳说:"六气皆令人咳,风寒为主."

2.内邪干肺脏腑功能失于调节,影响及肺.可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端.它脏及肺的咳嗽,可因情志刺激,肝失条、,

达,气郁化火,气火循经上逆犯肺;或由饮食不当,嗜食烟酒、辛辣助火之品,熏灼肺胃,灼津生痰;过食肥甘厚味,致使牌失健运,痰浊内生,上干于肺,阻塞气道,均可使肺气上逆而作咳因肺脏自病者,常由肺系多种疾病迁延不愈,肺脏虚弱,阴伤气耗,肺主气的功能失常,以致肃降无权,而上逆作咳.

由此可知,无论外感或内伤所致的咳嗽均累及肺脏受病,由肺气不清失于宣肃所致,故《景岳全书·咳嗽》说:"咳证虽多,无非肺病".《医学心悟》指出:"肺体属金,譬若钟然,钟非叩不鸣,风寒暑湿燥火六淫之邪,自外击之则鸣,劳欲情志,饮食炙搏之火自内攻之则亦鸣."提示咳嗽是内、外病邪犯肺,肺脏为了祛邪外达所产生的一病理反应.

湿热壅肺致咳,主要是外感湿热之邪袭肺,或外感之湿与内蕴之热相合,或脾胃湿热上犯于肺,或因肺脏本身病变而致停湿蕴热,都可形成湿热壅肺之咳.湿热咳嗽有其病程长症状难以缓解之特点.湿为阴邪,其性重着黏滞,与热相蒸,壅滞上焦,阻遏肺气.治当清化湿热,开泄肺气.甘露消毒丹,出自《温热经纬》,具有利湿化浊,清热解毒之功效,方中藿香、石菖蒲、白豆蔻芳香化浊,其中石菖蒲又"治咳逆上气,痰湿壅滞之喘咳"(《本经逢源》),白豆蔻为"肺金本药,散胸中滞气"(《主治秘药》);黄芩、连翘清肃肺热川贝母、射干清热化痰,利咽;滑石、木通、茵陈清热利湿;薄荷宣肺透热.诸药合用共奏芳香化浊、清热利湿、宣降肺气之功效.现代研究表明:黄芩、连翘、茵陈具有广谱抗菌作用;藿香抗菌,并有镇咳、祛痰等功效;川贝母止咳化痰,解痉平喘;射干、薄荷对多种病毒有抑制作用,薄荷尚具有抗菌效应;石菖蒲解痉平喘.该方用药轻灵,清热而不过于苦寒,利湿而不过于温燥,符合"治上焦如羽,非轻不举"的原则湿热所致之新病,多属实证.其病变主要在肺,久咳虽多见肺、脾、肾等正气虚损之证,但湿热之邪往往留恋不去,此是本虚标实.根据"急则治其标"原则以清利湿热为主.所以,凡湿热致病之咳嗽,无论新久,临床上均可用甘露消毒丹加减.此方紧扣湿热咳嗽的病机,不拘于原方用途,所以证去病瘥.

【临床应用】

1.王氏自1992年8月~2001年10月运用甘露消毒丹加减治疗湿热咳嗽78例,取得了较满意疗效.

78例为住院及门诊病人.其中男42例,女36例;年龄最大72岁,最小15岁,平均42.13岁;病程最长3个月最短3天,平均1916天;上呼吸道感染28例,急性气管-支气管炎3例,慢性支气管炎急性发作期10例、慢性迁延期11例,支气管肺炎6例;血白细胞增高者35例;胸部X线检查双肺纹理增粗者39例,两肺下野散在斑点状阴影者6例.全部病例均符合湿热型咳嗽的诊断标准:咳嗽,痰多黏稠,色白或微黄,胸闷不舒,肢体困倦,口渴不欲饮,口苦而黏,大便黏滞不爽,小便短赤,舌苔白腻或黄腻,脉濡、滑或弦.其中咳嗽、胸闷、苔腻为必备条件.治疗方法:采用甘露消毒丹加味治疗.基本方:滑石15g,茵陈30g,黄芩10g,石菖蒲12g,川贝母12g,木通6g,藿香12g,射干12g,连翘12g,白豆蔻10g,薄荷(后下)3g.加减:湿盛痰多者加半夏、厚朴;风寒外束者加苏叶前胡;痰热明显者加瓜蒌、薏苡仁;咳甚者加海蛤壳、杏仁;喘重者加葶苈子、苏子;咽喉肿痛者加山豆根、蚤休;发热者加生石膏、知母恶心较重者加竹茹、半夏.

服法:水煎服,日1剂,早晚分2次服.感染严重者酌情给予抗生素治疗.5天为1个疗程.疗效观察:疗效标准参照《中医病证诊断疗效标准》.治愈:咳嗽及临床体征消失;内伤咳嗽2周以上未发作;好转:咳嗽减轻,痰量减少;未愈:症状无明显改善.治疗结果治愈71例,其中1个疗程治愈者31例,2个疗程治愈者28例,3个疗程治愈者8例,4个疗程治愈者4例;好转7例治愈率91.103%,总有效率为100%

2.成氏用甘露消毒丹加减治疗湿热咳嗽,常收桴鼓之效.本组60例,均为门诊患者,其中男42例,女18例;年龄最小18岁,最大71岁;病程最短3天,最长7个月.主要症状:气逆而咳,痰多黏稠,色白或微带黄色,或咳吐泡沫样痰,胸闷,口干不欲饮,身困,小便黄,大便不爽,舌质红,苔厚腻,脉滑数.听诊两肺呼吸音粗,胸部线摄片:透视正常或肺纹理增粗.治疗方法:全部病例均予甘露消毒丹加减.药用:连翘、藿香各10g,滑石15g,茵陈蒿10g,通草6g,石菖蒲10g,黄芩、白豆蔻(后下)各6g,浙贝10g,薄荷(后下)6g,射干、厚朴各10g.每日1剂,水煎服.舌苔干燥去白豆蔻;痰热明显加瓜蒌;湿盛痰多加法半夏、陈皮;久咳肺虚加太子参治疗结果:疗效评定标准,参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》(1995年1月1日颁布).显效:咳嗽及伴随症状完全消失,肺部听诊呼吸音清晰38例;有效:咳嗽减轻或偶有咳嗽,伴随症状基本消失,肺部呼吸音清晰15例;无效:咳嗽症状及体征未见改善7例,总有效率为88.13%.

【病案举例】

1.史某,女,54岁.1999年12月4日初诊.患者自述反复咳嗽7个月,某院诊断为咳嗽变异型哮喘,按哮喘给予解痉平喘、抗炎治疗,曾先后使用多种抗生素,症状未见缓解,而转诊中医.来诊时述,仍反复持续性咳嗽,咳剧时面红,日夜均咳,以夜间为甚.痰多、色白质稀、,

带泡沫,胸闷、气促,晨起口干苦,大便质软,时有腹泻.舌暗红有瘀斑、苔黄厚腻,脉弦细.素有痰湿之人复感外邪,郁久化热,邪热痹阻于肺,肺气上逆,发为本病.治以清热利湿,辅以活血行气.治以甘露消毒丹化裁.处方:藿香(后下)12g,滑石15g,茵陈15g,射干15g,贝母15g,石菖蒲10g,栀子12g,淡豆豉12g,竺黄15g,蚕砂(布包)15g,玄参15g,石斛15g,刘寄奴15g,丹参20g5剂.每日1剂,分2次服.二诊(12月9日),述服药3剂后,咳嗽明显减轻,痰白黏且易出,舌暗红薄黄腻,脉弦细,继以上方化裁.7剂.三诊(12月16日),述咳减,痰白黏,舌淡红有瘀斑苔薄黄,脉弦细.继予甘露消毒丹加桃仁4剂,药服毕病告愈.

按:湿热咳嗽的临床特点是咳嗽持续或喘,痰多,病程缠绵,反复不愈,苔黄腻,脉滑数.病机乃因湿热为患,壅滞三焦,痹塞气机而发.患者形体较胖,为易生痰湿之人,其大便质软,时有腹泻,亦可见湿邪为患.湿郁化热,湿热交蒸难化因此虽经大量抗生素治疗,咳喘仍反复不愈.湿邪未化,余热未清,交蒸壅滞,缠绵难解,久则暗耗阴津,故而口干,脉细.以甘露消毒丹为主化裁,化浊利湿、清热解毒;加玄参、石斛利湿不伤阴,养阴不碍湿;舌暗有瘀斑,为患者素体有瘀,故加刘寄奴、丹参活血行气.诸药配合湿热毒清,气机畅通,故获良效.3

2.袁某某,女,76岁,2004年8月28日就诊.1周前感冒咳嗽,自行服药,病未见愈.近2天咳嗽加剧影响睡眠,胸闷,胸痛,胁痛,咳嗽痰白,质黏难咯,咽痒,口苦,纳差,上半身汗出,下半身怕冷、无汗,二便尚正常,舌淡暗,苔白厚,脉浮细弦.考虑天热贪凉受寒所致,处方:前胡10g,桔梗10g,陈皮10g,云茯苓10g,苏叶6g,防风6g,紫菀10g,款冬花10g,黄芩6g桑白皮10g,法半夏6g,炙甘草5g.服药4剂.咳嗽略减,咽痒除,仍痰黏难咯,口苦,口酸,泛水,纳差,下肢仍怕冷,二便尚正常,舌淡暗,苔白厚,脉细弦数.外寒已解,湿热内蕴,肺气不利.治宜清热利湿,宣降肺气,方用甘露消毒丹加味:茵陈10g,滑石10g,连翘10g黄芩10g,薄荷6g,射干6g,石菖蒲6g,白豆蔻6g,木通6g,浙贝母10g,杏仁10g,防风6g,藿香10g.服药7剂,诸症悉除.

按:外感咳嗽,一般分风寒犯肺、风热袭肺、风燥伤肺等.然而,肺恢复宣降之职而咳止.

时下感冒咳嗽,常常先用西药消炎,多数采用静脉点滴,或平素饮食多肥甘,故病多夹湿.时值夏季,尽管着凉外感,亦多为暑湿所犯,故本例先用疏散风寒,宣肺化痰,治其外寒,再用甘露消毒丹治其湿热,使3.张某,男,33岁,2002年3月14日初诊,咳嗽咽痛痰多1周,咽峡充血(++),舌红苔灰黄,脉浮数.证属外感湿热郁闭上焦,治疗以清化湿热、宣肺止咳为主,以甘露消毒丹加减:白豆蔻7g,藿香15g,茵陈30g,滑石30g,通草15g,石菖蒲10g,黄芩15g,连翘20g,浙贝母20g,射干15g,淡竹叶15g,蒲公英20g,桑皮15g,桔梗15g,前胡20g,蝉蜕10g,僵蚕20g,车前子15g,甘草10g4剂,1日1剂,水煎温服.3月20日复诊,咳嗽咽痛减轻,咯痰减少,咽峡充血,舌红苔灰,续原方加减4剂诸症痊愈.

按:本病属中医外感咳嗽,由于外感湿热邪气,由口鼻而入,侵袭上焦肺经,肺气失宣,郁闭咽喉,则咳嗽咽痛痰多,舌红苔灰黄.甘露消毒丹中白豆蔻、藿香、茵陈、滑石、通草、菖蒲、黄芩、连翘、贝母、射干具有清化湿热、解毒作用;加车前子、蒲公英加强清利湿热,消肿解毒作用;加桔梗、前胡、桑皮宣肺止咳;加蝉蜕、僵蚕、疏风开结.徐灵胎所谓:"治湿不用燥热之品,皆以芳香淡渗之药,疏肺气而利膀胱,此为良法."