通窍活血汤加减治视网膜静脉阻塞医案、配方

视网膜静脉阻塞是因动脉硬化等因素,导致视网膜静脉受物理性压迫,血管内皮细胞增殖,血管腔狭窄,血液流变性及血液动力学改变,最终形成血栓的一种视网膜血管病.主要特点为视网膜静脉迂曲扩张,沿受累静脉有出血,视网膜水肿、渗出等.病程冗长,致盲率高,晚期最常见的并发症有黄斑囊样水肿和新生血管形成,也是导致本病视力明显下降的主要原因.

西医学认为本病发病机制复杂,主要与高血压、动脉硬化、高血脂、血液黏稠度和血液流变学密切相关,同时与肥胖、嗜烟酒有关.视网膜静脉阻塞在中医学属于"暴盲"、"视瞻昏渺"、"目衄"、"云雾移睛"等范畴.中医学认为引起本病的原因诸多,有肝郁、脾虚、肾阴阳虚、心火上亢等,但最终都是导致气滞血瘀而成,所以本病属典型的血瘀证.

【临床应用】

孙氏等应用通窍活血汤加减合葛根素治疗气滞血瘀型视网膜静脉阻塞32例,并与单用葛根素治疗的32例进行对照观察,结果取得了满意疗效.具体方法为:两组64例(64只眼)均为诊断明确的首次发生视网膜静脉阻塞且中医辨证属于气滞血瘀型的患者.将其随机分为治疗组和对照组各32例,对照组予葛根素葡萄糖注射液静脉滴注,每日1,10天为1疗程.疗程间休息3天,共连续治疗3个疗程.治疗组在对照组治疗的基础上加服通窍活血汤加减.基本方:赤芍10g,桃仁10g,红花10g,当归10g,川芎10g,白术10g,栀子10g,地龙10g,生地10g,云苓15g,柴胡6g,生甘草6g,麝香(绢包,后下)0.15g,黄酒250g.加减:肝郁气滞甚者,加郁金15g,青皮9g;视网膜水肿甚者,加琥珀(研粉冲服)2g,泽兰10g,益母草15g;眼底出血甚者,加生蒲黄9g,茜草15g,三七(研粉冲服)3g.每日1剂,水煎2次,共取药液500mL,分早晚2次口服,连续服用36天.结果显示,治疗组在恢复、提高视网膜静脉阻塞患者视力方面的疗效优于对照组,且治疗组眼底出血吸收情况也明显优于对照组,对比两组治疗后荧光素眼底血管造影视网膜渗漏消退、渗漏效果等方面治疗组也优于对照组.

李氏等2对视网膜静脉阻塞进行辨证分型,分为初期、中期和后期,不同分期采取不同治法,其中中期为气滞血瘀型,症见视力突然下降,兼见目珠胀痛,情志不舒,胸胁胀闷,咽干口苦,舌质淡,苔薄白或薄黄,脉弦;眼底血管怒张曲,出血多鲜红,呈片状、团状或火焰;、:状,视盘充血、水肿,网膜水肿明显等,治宜活血止血.方用通窍活血汤加减,药物:川芎20g,赤芍20g,桃仁15g,红花12g,生地黄12g,当归9g,生姜15g,葱白30g,大枣4枚,墨旱莲15g;荆芥炭15g加减:若两胁胀痛甚者,加川楝子9g,木香12g三期论治,均取得了良好效果.

王氏3报道了通窍活血汤加减治疗110例络阻暴盲患者的临床疗效,并与西医治疗对比,将220例络阻暴盲患者随机分成两组各110例.均首先用按摩眼球加球后注射妥拉苏林急救后,治疗组采用通窍活血汤随症加减治疗,其辨证要点为:肝性失制,忿怒暴悖,气逆血壅,气血滞塞而瘀阻目中脉络,致目中脉络痹阻,故辨证为急躁易怒、胸胁胀满、头痛眼胀,舌有瘀点,脉弦或涩方用通窍活血汤加减治疗:赤芍12g,川芎15g,桃仁6g,红花12g,老葱10g,红枣5枚,麝香3g失眠者加夜交藤20g,酸枣仁30g以宁心安神;胸胁胀满甚者,加郁金12g,青皮12g以行气解郁;视网膜水肿甚者,加琥珀10g,泽兰12g,益母草15g以活血化瘀、利水消肿;头昏者加天麻12g,川牛膝12g以平肝、引血下行.水煎服,每日1剂,1日3次,30天为1个疗程.对照组选用西药维生素类、扩张血管类及营养神经药治疗,3个月后比较疗效.结果显示治疗组好转90只眼,无效20只眼,总有效率81.51%;对照组好转83只眼,无效27只眼,总有效率66.36%两组疗效比较有显着差异(P<0.01).

【病案举例】

患者,男,69岁,工人,1996年10月9日初诊.左眼视力骤降1周.眼科检查:视力右5.0,左4.1,双眼前节正常.左眼视乳头充血水肿,境界不能辨出,整个视网膜水肿混浊,后极部散在棉绒状斑,以视乳头为中心广泛的火焰状鲜红色出血,视网膜静脉迂曲扩张,呈节段状,动脉细,反光强,呈铜丝状,黄斑区放射状皱褶,中心反光未见.

荧光血管造影提示视网膜中央静脉总干阻塞.全身无明显不适,无高血压、糖尿病史.血压150/90mmHg,心肺无殊.舌质暗红,脉细涩.西医诊断:左眼视网膜中央静脉阻塞;中医诊断:左眼暴盲(血络瘀阻、水湿上泛型).治则:活血化瘀、利水渗湿.以通窍活血汤合五苓散治疗1个疗程后,左眼视力恢复至4.6,视乳头境界清楚,眼底除颞上方网膜尚有小片出血,后极部网膜散在硬性渗出斑外,其余出血渗出均吸收,黄斑区清晰,中心凹反光未见.继用前方加昆布10g,海藻15g,治疗1个疗程后,左眼视力恢复至4.8,眼底出血渗出均吸收,黄斑中心反光隐约可见.

按:视网膜静脉阻塞在中医学属"暴盲范畴,其病因多为阴阳失调,脉络阻塞,气血阻滞所致."血不利则为水",血脉瘀阻时,导致组织水肿,故其治则当为活血化瘀利水渗湿,选用王清任通窍活血汤合五苓散加减,方中川芎为血中之气药辛香善行,走空窍,行气血,上通下达,调和升降;桃仁活血润下红花祛瘀生新;当归补血活血.西医学药理研究认为:当归、川芎红花、赤芍、丹参等活血药能降低血液黏稠度,扩张未梢血管,解除血管痉挛,减少血管阻力,增加血流量;五苓散中泽泻、茯苓、猪苓利水渗湿;加白术健脾益气而运化水湿;佐以桂枝温经通络,加强利水渗湿之功效.血与津液在生理和病理上都相互影响,视网膜静脉阻塞的视网膜水肿不仅与瘀滞有关,且有水阻的一面.《景岳全书》指出:"凡治肿者,必先治水"故在活血化瘀的同时,佐以利水渗湿药,更能有效地发挥活血化瘀的作用.两者配合,相得益彰,故获满意效果