通窍活血汤加减治偏头痛医案、配方

偏头痛是慢性头痛中最常见的一种,有时发作前常有闪光、视物模糊、肢体麻木等先兆,同时可伴有神经、精神功能障碍,以偏侧或双侧搏动性头痛为特征,发病的机制相当复杂,有血管源学说、神经源学说及三叉神经血管学说等.目前无明确定论,主要为神经、血管和神经介质三者之间相互影响造成脑血管功能异常,如扩张或痉挛是偏头痛发病的主要机制之一.而血流变学异常既是诱因,亦可能是偏头痛反复发作的结果,同时又是相关病变的发病基础.西医学以对症止痛治疗为主,症状易反复,且逐渐加重.

《医林绳墨·头痛》:"浅而近者,名曰头痛;深而远者,名曰头风.头痛猝然而至,易于解散也;头风作止不常,愈后触感复发也."偏头痛在中医学中属于"头痛"、"头风、"厥头痛"等范畴.隋代巢元方的《诸病源候论·头面风候》首先提出"头风"的病证,宋代杨士瀛《仁斋直指方》对头风痛的临床症状作了更详细的描述.李东垣《东垣十书·内外伤辨》把头痛分为外感头痛与内伤头痛,并明确的指出偏头痛的病名:"如头半边痛者…此偏头痛也."从古至今,各个医家对偏头痛的发病原因皆认为主要在感受外邪,情志内伤,饮食不节,久病致瘀的基础上造成肝、脾、肾等脏腑功能失调,风袭脑络,痰浊阻滞,瘀血阻络所引起,根据不同证型辨证论治.本篇主要介绍瘀血阻络型偏头痛,治疗上予以活血化瘀通络止痛为主,以通窍活血汤为基础方随证加减.22

【临床应用】

游氏23采用随机对照的方法观察通窍活血汤治疗偏头痛疗效确切.

128例患者均符合并按照中西医两种诊断标准入选,西医参照1998年国际头痛学会制定的偏头痛诊断标准中的非先兆型偏头痛,中医诊断参照《头风诊断与疗效评定标准》,综合风火候,风瘀候的特点,确立为风火挟瘀证型.128例患者随机分为治疗组和对照组,治疗组予以通络熄风汤内服.药用川芎10g,蔓荆子10g,全蝎5g(冲服),僵蚕10g,当归15,桃仁10g,赤芍10g,红花5g,生姜5g,葱白10g,红枣5枚水煎服日1剂,分2次服,连服28天.对照组予以盐酸氟桂利嗪口服,每次5mg,每天1次,连服28天.疗程结束后主要分析3项指标:①头痛指数.②治疗前和观察结束时进行经颅多普勒检测大脑前、中、后动脉血流速度.③治疗前和观察结束时进行血液流变学检测.结果显示,经统计学比较,在此3项水平上,治疗组明显优于对照组.

钱氏24采用中西医两种不同方法治疗偏头痛患者,西医诊断标准参照1998年国际头痛学会制定的偏头痛有关标准拟定;中医诊断标准参照《头风诊断与疗效评定标准》拟定,117例入选患者随机分为治疗组57例和对照组60例.治疗组采用通窍活血汤加减治疗.处方:赤芍15g,川芎15g,桃仁10g,红花10g,白芷30g,老葱12g,生姜9g,红枣15g,黄酒100mL(冲服),紫丹参30g黄芪20g.临证中随证加减,如肝火偏盛者可酌加栀子9g,白蒺藜15g;疼痛连及面、眼、齿,且痛止如常人者可酌加僵蚕12g,蜈蚣2条;痰浊偏盛者可酌加法半夏9g,天竺黄12g;前额疼痛者加葛根、天麻;两侧头痛者加菊花、蔓荆子;头顶疼痛者加吴茱萸;如伴随恶心呕吐者可加旋覆花、竹茹各10g每日1剂,煎液250mL,分2~3次服用.治疗期间停用其他一切治疗偏头痛的中成药.对照组服用盐酸氟桂利嗪,每次10mg,每日1次,睡前口服.痛盛者可酌加卡马西平、盐酸硫必利片等.服药期间停用其他对本病有治疗作用的药物.28天作为1个疗程,疗程结束后观察临床疗效,观察动脉血流速度,所有病人均随访,且均无明显副作用的报道,结果显示,两组治疗方法均有效,但中药治疗明显优于对照组.

杨氏2报道治疗30例偏头痛患者,所有病例均符合《中国脑病诊疗全书》中偏头痛的诊断标准,治疗基本方为通窍活血汤:川芎30g,赤芍20g,桃仁、红花各15g,老葱10g,红枣6枚.头痛甚者,可加虫类搜逐之品,如全蝎、蜈蚣等.并根据头痛部位,参照循经路线,巧用引经之品:太阳头痛,加用羌活、蔓荆子;阳明头痛,加用葛根、白芷、知母;少阳头痛,加用柴胡、黄芩;厥阴头痛,加用吴茱萸、藁本等.用法:每日1剂,水煎2次,取汁500mL,分早晚2次温服,10天为1个疗程,连用2~3个疗程.参照988年国际头痛协会疗效评价标准,观察30例中,临床治愈13例,显效8例,有效7例,无效2例,有效率为93.3%.

韩氏治疗偏头痛以通窍活血汤为基础加用搜风通络之虫类药物,治疗结果满意.入选患者诊断标准:头痛呈现周期性发作,病程多在6个月以上,经检查排除口腔、耳鼻眼科疾病,或经头颅CT、脑电图等检查未发现异常者.内服三虫通窍活血汤.药物组成:川芎20g,僵蚕、桃仁各15g,赤芍、大枣各12g,红花10g,全蝎5g,蜈蚣2条,老姜3片,老葱3条.加减:兼气虚者加党参、黄芪;兼血虚者加何首乌、当归、鸡血藤;兼痰湿、恶心者加半夏、陈皮、竹茹;兼感风寒者加细辛、白芷、羌活;情志不舒者加郁金、柴胡、合欢皮.每日1剂,水煎服,7天为1个疗程,治疗2个疗程评定疗效.治疗结果参照《中医病症诊断疗效标准》评定.结果治愈21例,好转7例,无效2例,总有效率为93.3%.

高氏等治疗100例偏头痛患者,按照1990年国际偏头痛会议制定的诊断标准,将入选患者随机分为对照组与治疗组,对照组采用常规治疗,治疗组为口服二维三力桂利配以中药汤剂,以通窍活血汤为主方(赤芍、川药、桃仁、红花、麝香研末包、红枣去核、葱白)临床加减,1剂/日,2次分服.2周为1个疗程.一般服2个疗程,严重者可服4个疗程.以头痛程度及疗效判定作为主要观察指标,结果显示治疗组总有效率92%,对照组总有效率72%,经统计学检验得出结论以通窍活血汤为主的中西医结合治疗偏头痛疗效明显优于常规疗法.

【病案举例】

1.袁某,女,32岁,2003年5月23日初诊.诉反复间作性偏头痛5年余,每次发作持续2~3天,常于劳累,月经期或感受风寒,情志不舒时诱发,发作时头痛部呈持续性胀痛、跳痛、痛处固定.曾在当地医院经头颅CT及脑电图、脑血流图等检查均未发现异常,诊断为血管神经性头痛,每次头痛服镇脑宁、谷维素、去痛片及穴位注射维生素、,.

B、中草药等治疗,症状可缓解,但易复发.本次患者3天前时值月经来潮又加情志不舒而头痛复发.诊见:右侧头部疼痛剧烈,呈现搏动性跳痛、刺痛,痛处固定,痛连右眼内角,视物模糊,头不能举,精神不振,胸胁胀闷不舒,善太息、口苦、舌暗边有瘀点、苔薄黄,脉沉弦.

诊断为:右侧偏头痛.证属肝气不舒、瘀血阻络.治以疏肝理气解郁、活血通窍止痛.投以上方(编者注:川芎20g,僵蚕、桃仁各15g,赤芍、大枣各12g,红花10g,全蝎5g,蜈蚣2条,老姜3片,老葱3条),加柴胡10g,郁金12g,合欢皮20g,每日1剂,水煎,分2次服,3剂后症状明显减轻,尚见精神疲倦、乏力、目眩,时值经期过后,原方去郁金、合欢皮,加党参15g,黄芪20g,鸡血藤30g,连服7天,诸症悉除,随访1年无复发.

按:偏头痛是临床常见病,其病因多端,时邪外感、七情内伤、跌打损伤均可发病,但与风邪为患关系最为密切,即所谓"风为百病之长"、"伤于风者,上先受之",故本病属中医学"头风"范畴.韩氏认为,风邪袭于经络,上犯于头,清阳之气受阻,气血不畅,阻遏络道,不通则痛.故经脉痹阻、闭塞不通为其主要病机;治疗以通窍活血,疏通脑络为主,但患者偏头痛反复发作,病程长,久病入络,久病必瘀,血脉瘀阻亦为本病的必然结果.故在通窍活血汤基础上加用三虫以助搜风通络、活血化瘀、解痉镇痛之功.

2.张某,男,35岁,1990年8月23日就诊患者于20余岁时与人相搏,被木条击中头部右侧,曾昏迷数小时醒后呕吐、头晕.当初未经很好治疗后即照常参加劳动.自此常发偏右侧头痛,初可服去痛片可消除,渐久则诸药不效.直至今日头痛如劈,急来诊治患者痛苦貌、懒言,患处拒按,纳差,大便结,脉细,苔黄腻证属瘀血头痛,治宜逐瘀通络.方用通窍活血汤加减赤芍、川芎、桃仁、红花、田七、大枣、当归、生地、黄芪、大黄、炙甘草.7剂药后,头痛消失.

惟受伤处觉有一条索状物在该处搏动.依前方去大黄,加蜈蚣2条研末兑服,7剂收全功.随访2年,未再复发.

按:刘氏认为,血瘀所致偏头痛根本病机在于瘀血凝结、阻塞脉络或头部受伤,瘀血留滞.或久病入络,血凝气滞,瘀血内停.症状多为均可以活血通络为主要治疗原则.舌质紫,脉细或细涩.此类病证头痛经久不愈,痛处固定,日轻夜重