三仁汤加减治中心性浆液性脉络视网膜病变医案、配方

中心性浆液性脉络视网膜病变

中心性浆液性脉络视网膜病变简称"中浆病". Von Graefe于1886年首先提出,当时称之为复发性中心性视网膜炎.在此以后的一百多年,各国学者陆续有大量报道.本病的我国发病率较高,为最常见的眼底病之一.病者大多为青壮年男性.发病年龄25~50岁,发病高峰在40岁前后.男女之比约5:1~10:1.90%以上单眼受害,左右眼无差别.大多能在3~6个月内自行恢复,是一种自限性疾病.但亦易复发,多次反复后可导致视力不可逆损害.

【诊断】

1.多见于中青年男性,反复发作,有自愈倾向.

2.视力模糊,中心视力减退,有注视性暗影,视物变形,变色.

Amsler方格视野表检查有中心暗点及变形曲线.

3.眼底

(1)黄斑区水肿,色暗红,呈圆形或椭圆形隆起,绕以反光轮,中心凹光反射消失,水肿区内可见典白渗出小点.

(2)反复发作后,可遗留灰黄色硬性渗出,有色素脱失及色素游离,中心凹反射多数逐渐恢复.

4.荧光造影时,色素上皮脱离区在动脉前期就有荧光,随着造影过程其亮度逐渐增强,并持续到造影后期当正常的脉络膜荧光消失之后它仍然清晰可见,这是因为荧光素随着浆液在神经上皮下积存,因而荧光持续时间很久.如果脱离区较小,且病程只有很短的几个月,则造影时,其表面呈细小颗粒状.如果脱离区很大,荧光积存则弥漫成排成轮辐状.

造影时在静脉期可见后极部有一个或多个荧光小点出现,随着时间延续愈来愈大,在十几分钟后渗漏范围可达顶峰,并持续存在达数小时之久.

造影过程中常见的荧光素渗漏形态有以下两型:

(1)喷出型,又称烟囱现象:荧光素在动脉期或静脉早期通过色素上皮缺损处,出现一个或多个针尖大的渗漏点,这种渗漏点迅速扩展,象冒烟一般向上喷出.犹如一缕炊烟上升到平静的蓝空中去,当烟柱到达视网膜脱离的最上缘时,顶端就折向两侧,呈雨伞状或蘑菇状.

有时只折向一侧,象炊烟被风吹弯了一般.此时,扩散的速度减缓,向侧方扩散的染料,逐渐猕散下垂,最后荧光减弱,染料充满视网膜下,勾划出整个脱离区的轮廓.

(2)扩散型,又称墨渍弥散:后极部的一个或多个荧光素渗漏点出现后呈墨渍样向四周游散,称为扩散型渗漏.此种扩散型荧光小点有时可以位于距中央区很远的地方,多半在上方,好象它与中央部的积液没有什么直接联系.

中心性浆液性脉络膜视网膜病变属中医"视瞻昏渺"范畴,多因湿热痰浊上犯,气机不畅,气滞血郁或肝肾不足,心脾两虚所致,而我院地处江浙水网地区,患本病多因湿热痰浊所致.湿热内蕴,熏蒸清窍,引起脉络膜视网膜水肿、渗出等病变.

【临床应用】

杜某10采用三仁汤加减治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变42例,取得良好效果,现总结如下.临床资料:观察病例为1997年4月~2001年10月本院眼科门诊拟诊为中心性浆液性脉络膜视网膜病变病例,诊断标准主要为:①自觉眼前有黑影或变色,视物模糊变小.②外眼检查正常,眼底检查可见黄斑区混浊水肿,中心凹反光消失,并伴有细小类黄色渗出.③ Amsler表检查可见视物变形及中心暗点.④视野检查有中心暗点.⑤眼底荧光造影检查可见黄斑区不同程度的渗漏现象.观察病例中不包括部分采用激光治疗的病例.本次治疗后随访0.5~2年.所有观察病例分2组治疗组共42例,46眼,男28例,女14例;年龄28~47岁;单眼发病38例,双眼发病4例;病程最短7天,最长4年.治疗组有38例行眼底荧光造影,均有典型的黄斑渗漏情况,其中喷出型20例,圆形扩大型18例.对照组共37例,40眼,男24例,女13例;年龄27~50岁;单眼发病34例,双眼发病3例;病程最短3天,最长3年.其中33例曾行眼底造影,有典型黄斑区渗漏情况.两眼治疗前视力比较,无明显差异(P>0.05),

治疗方法:治疗组采用中药治疗,以三仁汤为主方,方药组成:杏仁、白仁、薏苡仁、木通、滑石、竹叶、厚朴、半夏.早期湿热偏重,加黄连、黄柏、龙胆草等;中期热渐去,湿未净,加猪茯苓、白术、泽泻等;后期瘢痕渐成,加赤芍、地龙等活血化瘀之品.一般治疗6~12周.对照组给西药治疗,口服肌苷片、三磷酸腺苷钠片和曲克芦丁片,疗程2个月.

治疗结果:治疗组治愈38例(占86.4%),有效4例(占

13.6%);对照组治愈8例(占21.6%)有效22例(占59.5%),无效7例(占18.9%).治疗前后视力比较,2组有显着差异(P<0.05),

【病案举例】

朱某,男,46岁.初诊日期,1997年8月10日.因左眼视物模糊/变形/眼前黑影遮挡1周来本院求治.查:视力右眼1.0,左眼0.4,插片不提高.左眼外观正常,眼底检查示视盘境界清,色泽正常,血管偏细,黄斑区水肿,灰白色渗出物,中心反光(),测眼压20.55mmHg,右眼未见异常.患者头重胸闷,食少口苦,小便黄少,大便溏薄,舌质红,苔黄腻,脉濡数.中医诊断:左眼视瞻昏渺(湿热蕴蒸);西医诊断:左眼中心性浆液性视网膜脉络膜病变.治宜运脾化痰,清热利湿.处方如下:光杏仁10g,白蔻仁(后下)10g,薏苡仁20g,猪苓10g,茯苓10g,川厚朴10g,法半夏10g,通草10g,泽泻10g,车前子(包)10g,益母草10g,连服20剂,诸症好转,黄斑区水肿消退,去猪苓10g,泽泻10g,益母草10g,通草10g,加冬瓜子15g,浙贝母10g,再服10剂,诸症消失,视力提高至1.0.嘱患者注意休息,避免疲劳以防复发.

按:湿热内蕴,熏蒸清窍,引起视衣水肿渗出而致本病.本案例加入车前子、泽泻、泽兰、益母草、猪苓等加强活血利水之功,后期加入冬瓜子、浙贝母等,以化痰软坚,促进黄斑区渗出物的吸收.