知柏地黄丸加减治中心性浆液性脉络膜视网膜病变医案、配方

中心性浆液性脉络膜视网膜病变(简称"中浆病")是一种常见于中青年男性的眼病,发病年龄多在2550岁,好发于健康男性,女性较少.可单眼亦可双眼受累.其发病的真正原因和病理机制仍未明了.

近年来大量文献和研究对本病的发生、发展,提出了免疫反应及代谢障碍等学说.其主要临床表现有病眼中心视力突然下降,如果原为正视,则裸眼视力一般不低于0.5,最坏不低于0.2,往往出现0.50d~2.50D的暂时性远视.病者自觉病眼视物朦胧,景色衰暗.有的病人还诉有视野中央出现盘状阴影.病眼与健眼相比,视物变小,直线变得扭曲.此种情况,除病者自己有感觉外,用 Amsler方格表也容易检出本病预后较好、有自限性的特点,但发病后视力明显障碍,且容易复发,可对视功能造成进一步的损害.治疗原则是消除视网膜水肿,改善黄斑区血液循环,促进病理产物的吸收.预防复发是治疗的关键.一般自愈时间为16~23周.目前所采用的治疗方法和取得的临床疗效,都是为缩短这一自然过程.如何缩短病变过程、降低复发率及减少视功能的损害是多年来研究的焦点内容.以往认为皮质类固醇治疗对本病具有消除视网膜水肿,缩短病程的作用,然而研究表明激素治疗往往是无效且有加重病情和引起复发的副作用,因而逐渐被弃用激光光凝可将病程明显缩短至6~8周,但因光凝后残留有永久性暗点,也可能发生视网膜下新生血管等并发症,使这一疗法受到限制.

本病属中医学"视感"及"视瞻昏渺"的范畴.水肿期可分为肝经郁热型和肝肾阴虚型,分别用清热疏风、散郁明目之川芎茶调散加减和知柏地黄丸加减.混浊期一般多以气血双亏型为多见,故以养气养血、柔肝明目之八珍汤加减.恢复期一般以肝肾亏损为多见,故以补养肝肾之六味地黄丸加味.

【临床应用】

郭向明3等于1995年12月~1999年2月间,运用天然β-胡萝ト素联合中药治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变.门诊中随机选择36例(41只眼)中心性浆液性脉络膜视网膜病变病例,其中男性27例,女性9例;双眼患者5例,单眼患者31例;右眼23例;左眼18.,

例.每例患者用天然胡萝卜素(15mg/粒)胶丸,每次1~2粒,每天2次,4周为1个疗程.在治疗期间同时服用知柏地黄汤,根据辨证论治及临床分期进行加减,如黄斑水肿明显,加车前子、桂枝,以利水明目;渗出物多时,加石决明、生牡蛎以软坚散结,清肝明目;色素沉着时,加赤芍、丹参、当归以活血化瘀;如有热者加丹参或枸杞子、菊花.患者隔2周复查1次,检查视力和眼底变化.2~3个疗程结束后进行荧光素眼底血管造影检查.结果:治愈2例(33只眼),占80%;显效5例(6只眼),占14%;无效2例(2只眼),占6%.36例(41只眼)在治疗前荧光造影检查均表现为典型的视网膜色素上皮荧光渗漏.其中32只眼表现为黑渍样扩散型;9只眼表现为吹烟状喷出型.

治疗结束复查,视网膜色素上皮荧光渗漏消失或基本消失33只眼;变为细小6只眼;仍留有细小的扩散型荧光渗漏2只眼.随访期为12~50个月,平均34月.在随访病例中,5只眼复发,占13.2%.复发后再次接受天然β-胡萝卜素治疗,2只眼治愈,1只眼好转,2只眼无效.

李其兴34于2003年统计了治疗过的100例中浆病患者,男70例,女30例,年龄20~50岁,平均35岁.治疗方法:肌苷2片,3次/日,连服7天;维生素B120mg,3次/日,连用7天;ATP40mg,3次/日,连用7天;丹参3片,3次/日,连用7天激素应用视情况而定,若水,.、

肿明显可加用泼尼松5mg,1日3次,连用7天,然后逐渐减量.如有水肿者,可用知柏地黄汤加减(熟地30g、山药15g、山萸肉15g、茯苓10g、泽泻10g、丹皮10g、知母10g、黄柏10g),或单味蒲公英30g水煎服,连续服用1周.平素注意休息,避免用眼过度,不吃刺激性辛辣食品.结果:治愈90例,显效10例,无无效病例.

【病案举例】

(1)张某,女,42岁.1998年8月2日初诊.右眼视物不清,视物变小,手足心发热,口干.右眼视力4.5,左眼5.0,外眼正常.右眼底黄斑区有轻度水肿,并有大小不等散在黄白色点状渗出物,以下方较多,反射轮可见,中心窝反射消失,脉弦细.诊断为水肿期中心性视网膜、脉络膜病变.证属肾阴不足,相火上炎.用知柏地黄丸加减方,服15剂.8月17日复诊,右视力4.8,仍视物变小,脉弦细,继以前方加羌活、荆芥、防风各9g,服至8月2日,右视力5.0,除视物稍有变小外,其他均恢复正常.眼底黄斑区稍清晰,仍有轻度黄白色小点痕迹,中心窝反光清晰可见.服六味地黄丸加味方以善其后.35(2)患者,女,38岁.右眼视力下降,眼前出现圆形阴影,视物变形1周.体检见右眼视力4.7,左眼视力5.2,眼底检见右眼黄斑区水肿,周围有反光轮,中心凹光反射消失头晕耳鸣,口苦咽干,舌红,,,,

绛,苔薄白,脉弦细.诊为肝肾阴虚,虚火上炎,治以养肝益肾,滋阴降火明目.拟方:知柏各10g,生地15g萸肉10g,丹皮10g,茯苓10g,泽泻10g,丹参10g,女贞子15g,麦冬10g,赤白芍各10g,菊花10g,黄芩10g.服药9剂后,右眼视力增至5.0,眼底黄斑水肿消退,视物变形消失.继以知柏地黄丸口服1月以巩固疗效.至今2年未再复发。

按:2例患者皆为阴虚火旺型,前者仅见手足心发热、口干,后者尚有头晕耳鸣、口苦咽干等症,显然后者火热亢盛之象更加明显因而在治疗时除用知柏地黄丸滋阴降火,又加菊花、黄芩、麦冬、芍药等养阴清热之品,前者用六味地黄丸善后,后者用知柏地黄丸善后,可见兼症不同,治法用药亦有一定的差别从细微处体会相同主症下的差异,是临床取得良好疗效的关键.