知柏地黄丸加减治蚕食性角膜溃疡医案、配方

蚕食性(或慢性匐行性)角膜溃疡,也称 Mooren氏角膜溃疡.本病在临床上比较常见,但由于病因不清,病情顽固,且无特效的治疗方法,迄今仍被视为一种极为严重的致盲性眼病.初起于睑裂区角膜缘部,由浅层灰色浸润发展成边缘性溃疡,并逐渐向角膜中央部匐行扩展.经2~3周后,溃疡的进行缘出现潜掘状犁沟与稍隆起的悬边,呈现蚕蚀性.随着潜掘状溃疡缘向前推进,遗留的溃疡基底逐渐由来自角膜缘的新生血管性组织和上皮所覆盖,表面不平,略呈咬凿状,间有肉芽组织隆起和散在浸润小灶.从病变开始,表现为严重的主觉症状,剧烈的疼痛、畏光、流泪.疼痛常沿三叉神经眼支分布区域放射,局部滴用麻醉剂及口服止痛药均不易缓解症状.良性型多见于老年人,多为单侧,穿孔者少,治疗反应好.恶性型多见于年轻人,进展快,3/4病例为双侧性,1/3病例角膜穿孔,治疗反应差良性病例用割烙术或球结膜筋膜切除,大部分病例可治愈.恶性型治疗困难,可用免疫抑制剂如环磷酰胺、环孢霉素A等治疗,但副作用大中医临床辨证主要辨寒热.常见证型有肺肝风热者,治宜祛风清热,如加味修肝散;肝胆实火者宜泻火解毒,如龙胆泻肝汤;肝胆火炽复外感风热者,宜祛风清热、泻火解毒,如四顺清凉饮子;气滞血瘀、肝胆伏热者,治宜行气活血、清热解毒,如归芍红花散;肝寒阳虚者宜温肝补阳散寒,如当归四逆汤.

【病案举例】

(1)患者,男,54岁.因左眼红痛、怕光流泪,视力下降半个月,于1992年11月入院.右眼视力1.0;左眼视力0.3,混合充血,侧角膜缘7点~11点方位角膜有一弧形溃疡,宽3mm,深至基质1/3深度,向中间进行,边缘呈穿凿蚕食状,附近角膜水肿.血尿常规及胸部X线检查正常,类风湿因子阴性,血沉及抗""均在正常范围.全身未发现胶原血管性疾病.按蚕食性角膜溃疡治疗,经可的松点眼、阿托品散瞳、口服多种维生素、热敷等治疗未见好转.准备做局部球结膜筋膜切除及板层角膜移植.术前仔细检查眼前节发现有房水闪光,虹膜睫状体亦有炎症反应,顾虑单纯手术治疗不一定成功.随即中医辨证论治.患者头晕耳鸣、记忆力减退、腰膝酸痛、手足心热、口干舌红、脉细,证属肝肾阴虚火旺.给予知柏地黄汤知母10g,黄柏12g,生地14g,山药12g,山茱萸10g,泽泻10g,牡丹皮8g,每日1剂,水煎,分2次服.西药用阿托品点眼及口服维生素.服15剂后角膜溃疡修复愈合,遗留少许浸润及瘢痕,视力0.6.出院后带药10剂继服,随访5年,溃疡无复发.

(2)患者,男,51岁.因右眼红痛、怕光流泪、视力下降20天于1996年9月入院.左眼正常,视力1.2;右眼视力0.2,混合充血,鼻上方角膜缘12点~4点方位角膜有一半月状溃疡,宽约4mm,深至基质浅层,向中间潜行,边缘锐利,邻近结膜增厚.血尿常规检查及胸部拍片无异常,血沉及抗"O"均在正常范围,类风湿因子阴性.全身未发现胶原血管性疾病.用上述西药治疗未见好转.辨证属肝肾阴虚火旺,口服知柏地黄汤13剂,维生素继续口服,余停用.角膜溃疡修复,视力0.7,出院后继服中药12剂,随访3年未见复发.

按:肾者主水,受五脏六腑之精而藏之五脏六腑之精皆上注于目.因而,肾精的充足与目的关系尤为密切.2例患者皆用知柏地黄汤治疗,且未做加减,正是抓住了中医辨证论治的根本.若不能准确辨证,而只是简单地使用一些明目的眼科用药,是不能取得疗效的.