三仁汤加减治慢性肾小球肾炎医案、配方

慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎,简称为慢性肾炎,系指各种病因引起的不同病理类型的双侧肾小球弥漫性或局灶性炎症改变,临床起病隐匿,病程冗长,病情多发展缓慢的一组原发性肾小球疾病的总称,故严格说来它不是一独立性疾病.但由于临床上未能广泛开展肾活组织检查,这一组慢性肾小球肾炎综合征的临床分型对临床工作中制定治疗方案与预防病情进展和肾功能恶化有一定帮助,故仍保留慢性肾小球肾炎一节.

它可能是由于各种根治细菌病毒或原虫等感染通过免疫机制炎症介质因子及非免疫机制等引起的慢性肾炎是病因多样,病理形态不同,而临床表现相似的一组肾小球疾病,它们共同的表现是水肿、高血压和尿异常改变.

(1)水肿:在整个疾病的过程中,大多数患者会出现不同程度的水肿.水肿程度可轻可重,轻者仅早晨起床后发现眼眶周围、面部肿胀或午后双下肢踝部出现水肿.严重的患者可出现全身水肿.然而也有极少数患者,在整个病程中始终不出现水肿,往往容易被忽视.

(2)高血压:有些患者是以高血压症状来医院求治的,医生要他们化验小便后,才知道是慢性肾炎引起的血压升高.对慢性肾炎患者来说,高血压的发生是一个迟早的过程,其血压升高可以是持续性的,也可以间歇出现,并以舒张压升高(高于95mHg)为特点高血压的程度也有很大的个体差异,轻者仅140~158/5~100mHg,严重者甚至可以超过200/110mmHg

(3)尿异常改变:尿异常几乎是慢性肾炎患者必有的现象,包括尿量变化和镜检的异常.有水肿的患者会出现尿量减少,且水肿程度越重,尿量减少越明显,无水肿患者尿量多数正常.当患者肾脏受到严重损害,尿的浓缩-稀释功能发生障碍后,还会出现夜尿量增多和尿比重下降等现象.把慢性肾炎患者的尿液放到显微镜下观察,可以发现几乎所有的患者都有蛋白尿,尿蛋白的含量不等,可以从(±)到(++++).在尿沉渣中可以见到程度不等红细胞、白细胞、颗粒管型、透明管型.当急性发作时,可有明显的血尿,甚至出现肉眼血尿.除此之外,慢性肾炎患者还会出现头晕失眠、神疲纳差,不耐疲劳、程度不等的贫血等临床症状.

典型病例诊断不难,具有蛋白尿、血尿(相差显微镜检多见多形态改变的红细胞)、高血压、水肿、肾功能不全等肾小球肾炎临床表现,病程持续1年以上,除外继发性肾小球肾炎引起者,应考虑本病.

在鉴别诊断上需与慢性肾盂肾炎、慢性肾间质肾炎、狼疮性肾炎,紫癜性肾炎和遗传性肾炎等相鉴别.

【临床应用】

刘某等3自1992年开始用三仁汤加味治疗慢性肾炎86例,疗效满意,现介绍如下.临床资料:本组86例中,男52例,女34例;年龄在8~55岁之间,其中8~20岁者10例,21~30岁者28例,31~40岁者35例,41~50岁者10例,51~55岁者3例;病程最短者1年,最长者18年.按卫生部1993年《中药新药治疗慢性肾炎临床研究指导原则》的诊断标准,诊断为普通型45例,高血压型18例,急性发作型23例.基本方药:杏仁10g,滑石15g,白蔻10g,竹叶6g,薏苡仁30g,白通草6g,半夏10g,厚朴6g,益母草15g,赤小豆20g,黄芪15g.每天1剂,30天为1疗程.以蛋白尿为主者加蛇舌草50g、蛇衣10g、石韦15g;以血尿为主者加鲜白茅根50g、玄参10g、小蓟15g;兼高血压者加牛膝20g、地龙20g;肾功能不全者加六月雪50g、土茯苓20g、紫苏10g.治疗结果:完全缓解29例,基本缓解40例,好转9例,无效8例,总有效率90.7%.

【病案举例】

1.李某,男,23岁.1995年5月12初诊.患慢性肾炎8年,尿蛋白常在(+~+++)之间,迭治罔效.刻诊腰痛,双下肢轻度浮肿,纳呆,小便黄,舌质红、苔白腻,脉濡化验小便尿蛋白(+++).

辅助检查:红细胞+/HP,白细胞3~5/HP.肾功能化验正常.证属湿热壅滞.处方:杏仁10g,滑石15g,白蔻0g,竹叶6g,薏苡仁30g,白通草6g,半夏10g,厚朴6g,黄芪15g,益母草15g,赤小豆20g,白花蛇舌草50g,鲜白茅根50g,15剂,每天1剂,分2次口服.二诊:浮肿消退,腰痛减轻,食欲增进.复查尿蛋白(+),红细胞2~4/HP按上方去厚朴加蝉衣10g,续服15剂,自觉症状消失,小便化验正常.

守方续服2月,随诊至今未复发.

按:湿热既是发病的原因,又是病机的中心环节,也是病理产物.

而湿性黏滞,胶着难解,故慢性肾炎病人往往病程缠绵,迁延不愈.故清利湿热之邪为治疗慢性肾炎的关键所在,湿热清除则脾能敛精,肾能固精,诸症自除,蛋白尿及血尿消失.故临床上采用宣畅气机,清利湿热法,标本兼治,切合病机,多能奏效.方中杏仁宣利上焦肺气而利水化湿;白蔻仁芳香化湿,行气宽中;薏苡仁甘淡性寒,渗利湿热而健脾;通草、滑石、竹叶甘寒淡渗,有利湿清热之功;半夏、厚朴行气化湿;益母草活血祛瘀利水;赤小豆利水消肿以活血解毒;加入黄芪意在扶正祛邪.诸药合用,湿化热清,脾肾之固摄运化有序,精微下泄可止.32

2.程某,男,62岁,干部,1999年2月中旬,全身不适,眼睑浮肿,在某县人民医院检查,确诊为慢性肾炎,医院建议住院治疗,因该患者退休后兼职工作较多,不便住院,邀余诊治,服中药调理.诊见患者体形肥胖,腰部胀,眼睑浮肿,形如卧蚕,双下肢微肿,头胀略感昏眩,饮食不振,舌苔厚腻微黄,口略苦,脉濡数.证属水湿阻遏.处药:杏仁15g,白蔻仁15g,薏苡仁20g,滑石(纱布包煎)30g,茯苓18g,半夏12g,厚朴15g,通草6g,佩兰18,藿香15g,枳壳12g,柴胡12g,竹茹18g,金钱草30g,冬瓜仁30g,车前草15g服5剂水行湿化,诸证大减.金匮肾气丸善其后.

按:吴鞠通之三仁汤,宣上畅中渗下,为治湿瘟湿浊之良方,方中杏仁辛开苦降,开肺气,启上闸;白蔻仁芳香化浊,与厚朴、半夏同用,燥湿化浊,醒脾畅中,薏苡仁、滑石、通草甘淡渗利,通利湿浊.

淡竹叶、滑石略事清热,该方重在燥湿芳化,为治湿温,湿重热轻的常用方.本案为水湿浸淫肌肤,弥漫三焦,阻遏于上则头痛昏眩,内阻中焦则饮食不佳,困于腰部则胀痛不适,投三仁汤加佩兰、藿香增强芳香化湿之力,增枳壳、柴胡疏利气机,气行则湿化,再进冬瓜仁、车前草、竹茹、金钱草直泻肾中湿邪,使三焦之邪从下而利,故病告痊愈.