三仁汤加减治泄泻医案、配方

泄泻

泄泻是以大便次数增多,粪质稀薄,甚至泻出如水样为临床特征的一种脾胃肠病证.泄与泻在病情上有一定区别,粪出少而势缓,若漏泄之状者为泄;粪大出而势直无阻,若倾泻之状者为泻,然近代多泄、泻并称,统称为泄泻.

泄泻是一种常见的脾胃肠病证,一年四季均可发生,但以夏秋两季较为多见.中医药治疗本病有较好的疗效.

《内经》称本病证为"鹜溏"、"飧泄"、"濡泄"、"洞泄"、"注下"、"后泄"等等,且对本病的病机有较全面的论述,如《素问·生气通天论篇》曰:"因于露风,乃生寒热,是以春伤于风,邪气留连,乃为洞泄."《素问·阴阳应象大论篇》曰:"清气在下,则生飧泄.""湿胜则濡泻."《素问·举痛论篇》曰:"寒气客于小肠,小肠不得成聚,故后泄腹痛矣."《素问·至真要大论篇》曰:"诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热."说明风、寒、热、湿均可引起泄泻.《素问·太阴阳明论篇》指出:"饮食不节,起居不时者,阴受之…阴受之则人五脏,…下为飧泄."《素问·举痛论篇》指出:"怒则气逆,甚则呕血及飧泄."说明饮食、起居、情志失宜,亦可发生泄泻.另外《素问脉要精微论篇》曰:"胃脉实则胀,虚则泄."《素问·脏气法时论篇》

曰:"脾病者,…虚则腹满肠鸣,飧泄食不化."《素问·宣明五气篇》谓:"五气所病,…大肠小肠为泄."说明泄泻的病变脏腑与脾胃大小肠有关.《内经》关于泄泻的理论体系,为后世奠定了基础.张仲景将泄泻和痢疾统称为下利.《金匮要略·呕吐秽下利病脉证治》中将本病分为虚寒、实热积滞和湿阻气滞三型,并且提出了具体的证治.

如"下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之.""气利,诃梨勒散主之."指出了虚寒下利的症状,以及治疗当遵温阳和固涩二法.又说:"下利三部脉皆平,按之心下坚者,急下之,宜大承气汤.""下利谵语,有燥屎也,小承气汤主之."提出对实热积滞所致的下利,采取攻下通便法,即所谓"通因通用"法篇中还对湿邪内盛,阻滞气机,不得宣畅,水气并下而致"下利气者",提出"当利其小便",以分利肠中湿邪,即所谓"急开支河"之法.张仲景为后世泄泻的辨证论治奠定了基础.《三因极一病证方论泄泻叙论》从三因学说角度全面地分析了泄泻的病因病机,认为不仅外邪可导致泄泻,情志失调亦可引起泄泻.

《景岳全书·泄泻》说:"凡泄泻之病,多由水谷不分,故以利水为上策."并分别列出了利水方剂.《医宗必读·泄泻》在总结前人治泄经验的基础上,提出了着名的治泄九法即淡渗、升提、清凉、疏,、,

利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩,其论述系统而全面,是泄泻治疗学上的一大发展,其实用价值亦为临床所证实.

本病可见于西医学中的多种疾病,如急慢性肠炎、肠结核、肠易激综合征、吸收不良综合征等,当这些疾病出现泄泻的表现时,均可参考本节辨证论治.应注意的是本病与西医腹泻的含义不完全相同.

【病案举例】

1.某男,76岁,退休干部,患者多年来大便溏泄,日行2~3次,形体消瘦,食欲差,苔白,脉濡若无.笔者以补中益气汤合四神丸为其治疗,每获良效.2003年9月10日,因结肠癌根治术后化疗,大便日行10余次,水样便,夜间5~6次,甚或7~8次,经服易蒙停不效.

遂请余中药配合治疗.10月20日初诊,症见形体瘦削,语声低微,每日大便10余次,水样便,有坠胀感,纳食乏味,每日进少许流质,胸闷伴有咳嗽,全身困倦,苔厚腻微黄,质紫暗有瘀斑,脉濡滑数.证属本虚标实,上盛下虚,湿热郁滞三焦,大肠传导失司,水不循常道.以前治法恐难以奏效.于是处方:杏仁、白豆蔻、厚朴、黄连、炙鸡内金各10g,半夏、竹叶、神曲各12g,薏苡仁、黄芪、葛根各30g,丹参、赤芍各15g,广木香6g,补骨脂、肉豆蔻各9g5剂,每日1剂,水煎服.方中杏仁开宣上焦肺气;白豆蔻芳香苦辛,宣畅中焦;薏苡仁甘淡健脾渗湿,清利下焦;半夏入肺经,助杏仁宣肺化痰浊;厚朴、广木香行气消满,燥湿化痰;黄芪、葛根补气升阳生津;神曲、鸡内金健脾消食化滞,共为扶正;补骨脂、肉豆蔻有四神丸之意,温补脾肾,固肠止泻;丹参、赤芍活血化瘀;黄连、竹叶清热化湿,在方中有反佐之用,制诸温药之温燥药后症减,每日大便4~5次,纳食增进.本方加减共服49剂,患者纳食如常,大便成形,日行2~3次,苔薄质暗,脉细.

春节后随访患者,精神气爽,无不适感,生活自理,行走散步自如.

按:本例患者素有脾肾阳虚,加之结肠手术,吸收水分的功能更弱,正气愈损毋庸置疑;但苔黄厚腻,质紫暗有瘀斑,脉弦滑数,显示实证亦毋庸置疑.气血水湿郁滞中上焦郁而化热,迫水走肠间,失其常道.故治以宣通上中焦,清化湿热,补气升阳,温固下焦而获效172.赵某,男,74岁,2000年8月初诊.自述近1个月来经常腹泻,每日2~3次,每食油腻食物则加重,伴肠鸣,脘腹痞满,纳少不饥,胸闷口腻等.做大便培养未见致病菌,服西药效果不明显.查舌质淡红,苔薄黄腻,脉濡.证属湿热阻滞中焦,清浊失司.治以清热化湿,理气宣中,升清降浊.方用三仁汤加味:杏仁10g,白蔻仁15g,生薏苡仁20g,半夏10g,通草6g,竹叶6g,滑石20g,厚朴10g,黄连8g3剂,每日1剂,水煎服.药后腹泻减轻每日1~2次.继服3剂大便成形,每日1次,余症基本消失.

按:"湿胜则濡泄",加之长夏多雨,暑多夹湿,湿热蕴伏,清浊,,、

相混,清气不升,浊气不降,则为腹泻;湿多困脾,气机不利则肠鸣,脘腹痞满,胸闷不饥.方用三仁汤加黄连祛湿清热、宣畅气机,使气畅湿行,暑清热解,则诸症自除.