三仁汤加减治便秘医案、配方

便秘

便秘是指由于大肠传导功能失常导致的以大便排出困难,排便时间或排便间隔时间延长为临床特征的种大肠病证.

便秘既是一种独立的病证,也是一个在多种急慢性疾病过程中经常出现的症状,中医药对本病证有着丰富的治疗经验和良好的疗效.

便秘是排便次数明显减少,每2~3天或更长时间一次,无规律,粪质干硬,常伴有排便困难的病理现象.有些正常人数天才排便一次,但无不适感,这种情况不属便秘.便秘可区分为急性与慢性两类.急性便秘由肠梗阻、肠麻痹、急性腹膜炎、脑血管意外等急性疾病引起;慢性便秘病因较复杂,一般可无明显症状.按发病部位分类,可分为两种:①结肠性便秘.由于结肠内、外的机械性梗阻引起的便秘称之为机械性便秘.由于结肠蠕动功能减弱或丧失引起的便秘称之为无力性便秘.由于肠平滑肌痉挛引起的便秘称之为痉挛性便秘.②直肠性便秘由于直肠黏膜感受器敏感性减弱导致粪块在直肠堆积.见于直肠癌、肛周疾病等.习惯性便秘多见于中老年和经产妇女.

《内经》中已经认识到便秘与脾胃受寒,肠中有热和肾病有关,如《素问·厥论篇》曰:"太阴之厥,则腹满膑胀,后不利."《素问·举痛论篇》曰:"热气留于小肠,肠中痛,瘅热焦渴,则坚干不得出,故痛而闭不通矣."《灵枢·邪气脏腑病形》曰"肾脉微急,为不得前后."仲景对便秘已有了较全面的认识,提出了寒、热、虚、实不同的发病机制,设立了承气汤的苦寒泻下,麻子仁丸的养阴润下,厚朴三物汤的理气通下,以及蜜煎导诸法,为后世医家认识和治疗本病确立了基本原则,有的方药至今仍为临床治疗便秘所常用.李东垣强调饮食劳逸与便秘的关系,并指出治疗便秘不可妄用泻药,如《兰室秘藏·大便结燥门》谓:"若饥饱失节,劳役过度,损伤胃气,及食辛热厚味之物,而助火邪,伏于血中,耗散真阴,津液亏少,故大便燥结.""大抵治病,不可一概用巴豆、牵牛之类下之,损其津液,燥结愈甚,复下复结,极则以至引导于下而不通,遂成不救."程钟龄的《医学心悟·大便不通》将便秘分为"实秘、虚秘、热秘冷秘"四种类型,并分别列出各类的症状、治法及方药,对临床有一定的参考价值.

西医学中的功能性便秘,即属本病范畴,肠易激综合征,肠炎恢复期、直肠及肛门疾病所致之便秘,药物性便秘,内分泌及代谢性疾病所致的便秘,以及肌力减退所致的便秘等,可参照本节辨证论治.

【临床应用】

张某14应用三仁汤治疗痉挛型便秘,取得满意疗效.出口梗阻型便秘是指粪便通过直肠和肛管时受阻导致排便困难的一种疾病.临床以排粪造影的结果,将该疾病分为盆底松驰综合征(弛缓型便秘)和盆底痉挛综合征(痉挛型便秘)两大类.200年3月~2006年6月,采用中药治疗本病,收到了满意疗效,现报告如下.临床资料:96例均为湖北中医学院附属医院、武汉市第一医院肛肠科确诊的出口梗阻型便秘患者.其中男29例,女67例;以排粪造影为依据分类,弛缓型便秘65例,痉挛型便秘31例.按照随机原则,将弛缓型便秘分为治疗组35例,对照组30例;将痉挛型便秘分为治疗组16例,对照组15例.

治疗方法:(1)弛缓型便秘治疗组:用补中益气汤加减:黄芪30g,人参、白术、火麻仁、郁李仁、枳壳、陈皮、当归、葛根各12g,升麻、柴胡各10g,炙甘草6g.若气虚较甚,重用人参、白术、黄芪;面色无华,心悸气短者加生地、何首乌、枸杞子各12g;形体消瘦,潮热盗汗,腰膝酸软者加麦冬、熟地各12g每日1剂,水煎取汁600ml,分2次口服.对照组:予果导片0.1~0.2g,每晚睡前口服.

(2)痉挛型便秘:治疗组:用三仁汤加减:杏仁、薏苡仁各12g,半夏、赤芍、桃仁、大黄各10g,白通草、白蔻仁、竹叶、厚朴各6g若湿邪较重,加苍术、泽泻各10g.每日1剂,水煎取汁600ml,分2次口服.对照组:予果导片0.1~0.2g,每晚睡前服.以上治疗均以30天为1个疗程,共治疗3个疗程.服药期间,忌辛辣油炸、肥甘厚腻之品.

【病案举例】

1.张某,男,50岁,1997年8月3日初诊.患便秘已2年,1~2天排便1次,大便呈细条状,质黏腻,排出困难,有排便不尽感.曾服用滋阴养血,润肠通便药物多剂,服药后便秘不仅无好转,反而出现脘腹胀闷.舌淡红、苔薄黄腻,脉沉细辨证属湿热壅滞三焦,气机不畅,治以清热利湿,宣畅三焦,疏利气机,拟三仁汤加减.处方:白蔻仁6g(后下),光杏仁、厚朴、枳壳、生薏苡仁30g,法半夏、桔梗、竹叶、槟榔各10g,瓜蒌仁15g,通草5g服药7剂后大便变粗,每天1次,排出顺利,排便不尽感明显减轻,原方续进7剂,诸症消失,便秘痊愈,随访3个月无复发.

按:本例便秘的特点为大便变细,质黏腻,排出困难,排便不尽,此乃湿热壅滞三焦,气机不利,大肠传导失司所致.用三仁汤清热利湿,宣畅三焦气机,方药切合病机而获效.15

2.女,26岁.便秘反复发作6年,曾服泻下、润肠剂,停药则发,遂来就诊.症见大便4~6日一行,艰涩难下,口中黏腻,食之无味,身困乏力,胸脘满闷,舌质淡红,苔腻微黄,脉濡细,证属湿热中阻,以三仁汤化裁治疗.处方:杏仁、白豆蔻各0g,薏苡仁20g,砂仁3g,半夏、厚朴、木通、苍术、滑石各10g,枳壳15g,甘草3g水煎服,日1剂.随证加减,服药18剂,诸症皆消,随访年余,未发.

按:患者因湿热中阻,脾失健运,故服泻下、润肠剂效微.湿热不除,则脾失运化.《素问》云:"太阴司天,湿淫所胜…大便难."以三仁汤清利湿热,苍术、砂仁燥湿醒脾,枳壳行气化湿,诸药合用共奏清热利湿健脾之功.16