三仁汤加减治肺气肿医案、配方

肺气肿

肺气肿是指终末细支气管远端(呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的气道弹性减退,过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态.按其发病原因肺气肿有如下几种类型:老年性肺气肿,代偿性肺气肿,间质性肺气肿,灶性肺气肿,旁间隔性肺气肿,阻塞性肺气肿肺气肿,中医学称为肺胀,肺胀是由多种慢性肺系疾病日久积淀而成.咳喘痰嗽,久治不愈,以致肺脾肾等脏腑功能失调,气血津液运行敷布障碍,三焦受损形成,临床以肿(胀)、喘、咳、痰为证候特征.

肺胀病名最早见于《灵枢》.《灵枢·胀论》:"肺胀者,虚满而喘咳."《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》:"咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主之.""肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水小青龙加石膏汤主之."《普济方》曰:"久咳不已则三焦受之"、"三焦病者,腹胀气满",朱丹溪在《丹溪心法·咳嗽》中亦明确指出:"肺胀而嗽,或左或右,不得眠,此痰夹淤血碍气而病."本病的治疗,应追本求源,三焦论治,肺脾肾三脏同调:上以宣降肺气,通调水道;中以运脾散精,调理升降;下以补肾化气,开合得司.针对其瘀,随证参以活血化瘀之品.从而使三焦升降枢纽畅通无阻,气血和调,水津四布,达到临床上咳、痰、喘、胀、瘀等症状消失.三仁汤具有宣上畅中渗下之功,秦伯未谓本方"三焦兼顾,偏重中焦".吴鞠通亦谓"三焦俱损,先建中焦,补土可以生金,肾关之虚,亦可仰赖于胃关矣"(《吴鞠通医案》)方中诸药合用,则气血冲和,可使弥漫于三焦之痰湿,停留于肺络之痰血得以分解.纵观全方,标本兼治,切中肺气肿主要病机,故用于临床,能使患者病情稳定,达到中医治病求本的目的.

【临床应用】

李氏临床观察80例肺气肿病人:80例均为门诊病人.其中男性56例,女性24例;年龄最大87岁,最小63岁,平均年龄67岁;病程1~5年54例,5年以上26例.经西医呼吸科检查和X线、B超、心电图等辅助检查确诊为老年性肺气肿29例,慢性肺源性心脏病17例,喘息型慢性支气管炎18例,支气管哮喘合并阻塞性肺气肿16例.按中医辨证:属寒饮束肺19例,痰浊阻肺22例肺肾气阴两虚14例,阳虚水泛12例,痰热壅肺13例.多数患者曾服用中、西药治疗,但病情反复,难以控制,经久不愈.8例均符合国家中医管理局发布的诊断标准.治疗方法:三仁汤加味:杏仁、丹参桔梗各20g,白蔻仁15g、生薏苡仁30g,京半夏、厚朴各18g,通草15g,滑石24g寒饮束肺型加麻黄、桂枝、白芍;痰浊阻肺型加葶苈子、苏子、石菖蒲;肺肾气阴两虚加人参、蛤蚧、生地、紫河车;阳虚水泛加附子、泽泻、淫羊藿;痰热壅肺加石膏、黄芩、地龙、桑白皮.1天为1疗程,每日1剂,水煎服.治疗结果:痊愈18例(21%),显效21例(28%),好转34例(43%),无效7例(9%),总有效率为91%服药期间未出现任何不良反应.80例中用药最多者30剂,最少者10剂.

【病案举例】

张某,女,60岁,1990年5月8日初诊.以咳嗽喘促咯痰为主要临床表现而就诊.患慢性支气管炎并哮喘、肺气肿、肺心病10余年,慢性咽喉炎5年.刻诊:咳嗽频作,其声不扬,喉间有痰鸣音,重则喘息不已而张口抬肩,咳痰多呈绿白色而黏稠如絮状,胸闷脘痞,心烦意乱,心悸气短,头昏眼花,神疲乏力,困倦嗜睡,口苦而腻,稍渴,不饥不食而厌油,溺黄便溏,咽喉异物感较甚,吞之不下,吐之不出,稍干燥而疼痛,痰黏不易咯出,咯出方舒颜面浮肿萎黄无泽,唇紫淡暗,舌质淡白胖大而紫,边有齿印,苔蓝白色而厚腻,脉濡而缓,双膝以下亦有轻度水肿,按之凹陷不起.胸片提示:慢性支气管肺炎、肺气肿、肺心病改变.测血压:140/85mmHg血常规:血红蛋白测定:86g/L,红细胞计数:2.89×102/L,白细胞计数:8.5×10L,嗜中性粒细胞计数:0.64,淋巴细胞计数:0.36.大小便常规未发现异常证乃痰浊壅盛,阻滞于脾,储藏于肺.宜以化痰燥湿为先.处方:白豆蔻、白通草、石菖蒲各5g,炒薏苡仁、飞滑石各20g,光杏仁、姜厚朴、法半夏、淡竹叶、胆南星、黄栀子、淡豆豉各10g,焦楂曲15g2剂,水煎服.药后胸闷烦躁减轻,口苦口渴亦减,少进饮食,但睡时寒战,精神极差,舌苔仍厚腻未减.效不更方,仍拟三仁汤加黄芪30g,土炒白术20g,胆星15g,石菖蒲10g,焦楂曲各20g,并以草蔻易白蔻10g,加重杏仁、苡仁、法夏的剂量,3剂嘱服6天后复诊.服后精神好转,寒战已消除,痰浊显着减少,咳喘均减,口不渴溺清.拟上方去竹叶、通草,3剂.1周后复诊,颜面肿消而稍红润,诸症均减,舌淡红,苔灰白稍厚已不腻,但下肢水肿未消尽.上方加茯苓20g,继服3剂,饮食增进,并可做家务.

按:脾虚而湿浊阻滞之盛者,确实脾难健湿难化也.吴鞠通曰:"湿之为病,其来也渐,其去也迟…"该患者年老体虚,他医多以虚而补之,补药多滋腻,愈补而中脘愈满,满而不能纳谷反而更虚.温化上中痰浊乃急务也,故投以三仁汤,初服虽效但不显着,因脾土虚极也,所以加芪术后其效更着,正如石恩骏氏所谓"不知黄芪不惟可以宣化无形之邪气,也可推荡有形之浊邪".