知柏地黄丸加减治过敏性紫癜性肾炎医案、配方

过敏性紫癜性肾炎(HSP)是一组以变态反应所致的广泛性毛细血管炎为主要病理基础的临床综合征,包括特征性皮疹、腹部绞痛、关节痛及肾小球肾炎,有时还出现上消化道出血.由于皮肤病变并不是该病仅有的特征,许多学者认为不能单纯称为"过敏性紫癜",而用"Schonlein-Henoch综合征"称之更加恰当.

过敏性紫癜的病因目前尚不能明确,主要考虑与感染和变态反应有关.其发病机理主要是过敏原(食物、药物、细菌、病毒、毒素等)引起免疫复合物形成并沉积于肾脏,诱发免疫性损伤及血管性炎症.主要表现为系膜增生性肾小球肾炎,在病变部位常可见到坏死.肾脏受累多发生于皮肤紫癜后1个月内,一般紫癜常复发,病程迁延及胃肠症状严重者肾较易受累.症状轻重悬殊,除见皮肤、胃肠道、关节等症状外,早期大多数病人可见肉眼血尿与蛋白尿,轻者仅见镜下血尿.浮肿和高血压多为轻、中度.

中医学中无本病名称,根据其临床表现,我们可以将紫癜阶段(出血性皮疹)时的病证归于中医的"斑疹"、"瘀斑"、"肌"、"紫斑"或"葡萄疫"的范畴;有关节疼痛时,归于中医的"痹证";以腹部疼痛为主要症状时归于中医"腹痛"的范畴;当出现血尿、眼睑肢体水肿等肾脏病变时归于中医的"血尿"、"溺血"或"水肿"的范畴;病变日久,出现脏腑亏损,正气虚弱等一派虚证表现时可归于中医的"虚劳"范.

胡成群2认为本病根本病机是患者心肝火旺,素有血热内蕴于里,加之外感六淫如风邪或内伤饮食有动风之品,或患者所欲不遂,情志失调,风热相搏或热毒炽盛,灼伤血络,迫血妄行,外溢肌肤,内迫胃,甚则及肾,而出现皮肤紫癜、腹痛频作,甚则可见便血、尿血等症状.不内外因如属虫咬后,局部红肿水疱,为虫毒浸淫所致,湿毒化热,阻于络脉,气血循行不畅,迫血妄行,故亦可出现紫癜,甚则尿血.如寒邪外侵,内滞于血络,亦可发为紫癜,气不摄血或虚火灼络,均可出现尿血.临床分为5型:①血热迫血妄行:治拟清热凉血,解毒散瘀为法.方选犀角地黄汤加减,药用水牛角(代犀角)、生地炭、银花炭、连翘、地骨皮、丹皮、茜草、白茅根等胃热明显加知母;肝火旺加青皮、龙胆草;心火旺者加灯心、竹叶;兼有咽痛加桔梗、山豆根.②阴虚火旺血溢:治拟滋阴降火,凉血散瘀为法.方用知柏地黄汤加减,药宜知母、黄柏、防风、生地、白茅根、丹皮、侧柏炭.血尿明显者加女贞子、旱莲草;五心烦热者可加地骨皮、龟板③气虚血不循经:治宜益气健脾,活血摄血为法.方用参芪地黄汤加减,药宜太子参、黄芪、生地炭、防风、白术、当归、茯神、甘草等.纳少便溏加白术、茯苓;汗出过多者加糯稻根、麻黄根浮小麦等④脾肾阳虚血瘀:治拟温阳利水,活血化瘀.方选真武汤加减,药宜附子、茯苓、乌梅、白术、丹参、姜皮、蝉衣、白芍.便溏加苍术、炒扁豆;腰酸明显者,加熟地黄、杜仲、菟丝子.⑤痰瘀互结血溢:治拟化痰活血,止血.方选二陈汤加减,药用云茯苓、姜半夏、广陈皮、石菖蒲、广郁金、鸡血藤、白僵蚕、桑白皮、地骨皮.尿血者,加小蓟、蒲黄炭;大便秘结者,加生大黄、芒硝.本病的直接病因往往很难确定,可能为多种过敏原引起,主要有:感染细菌或病毒,以及食鱼、虾、蟹、蛋、乳等食物异性蛋白,其他如寒冷、花粉、虫咬、疫苗接种刺激等.因而本病护理首要避免可能的过敏原,其次是要注意休息,避免劳累并保暖,防感冒,避免情绪波动,防止昆虫叮咬,避免服用可能引起过敏的药物,控制和预防感染,胡老特别注重饮食调养,要求患者禁食生葱、生蒜、辣椒、酒类等刺激性食物,肉类海鲜、鸡蛋、牛奶等高动物蛋白食物,饮料、甜零食等方便食物,荔枝桂圆等热性水果,冰冻食物,油炸枯焦等不易消化食物.本病易于反复,因而经治疗临床痊愈后当继续服药巩固一至两月,并定期复查.

【病案举例】

患儿,女,10岁.2004年10月无明显诱因出现双下肢对称性红色斑点,按之不褪色,略高于皮肤表面,无腹痛、黑便及关节痛,至当地县医院查血尿常规正常,诊为过敏性紫癜.予抗过敏等常规处理,无明显好转,2005年5月就诊于当地儿童医院,查尿常规示PRO(+3),BLD(+3),诊断为过敏性紫癜性肾炎.住院治疗1个月,皮疹消失,尿检无好转,为寻中医治疗于2005年7月8日求治.刻诊见患者神志清,纳食、睡眠可,全身皮肤未见出血点,五心烦热,口干喜饮,潮热盗汗,小便色暗棕黄,量一般,留存静置后可见大量絮状沉渣,大便干结,舌红少津,苔薄黄,脉细数.尿常规Po(+3),BLD(+3),RBC(+3).给予知柏地黄汤加减治之,药用知母8g,黄柏10g,防风8g,生地炭10g,白茅根12g,丹皮10g,侧柏炭10g,旱莲草10g,夏枯草15g,生大黄6g.每日1剂,每剂煎汁00ml,分5次服完.14剂后症情好转,尿常规:PRO(+1),BLD(+1),RBC(+1)再守上方服14剂,尿检见PRO(-),BLD(-),血常规正常,肾功能正常.

临床痊愈.至今尿检、肾功能检查等均正常.

按:本病中医称"紫斑",亦称"肌衄".多由阴虚火旺,迫血妄行;或脾不统血所致.此患者一派阴虚迹象,以知柏地黄丸滋阴降火以顾其本,佐以清热凉血及收涩止血之品立法明确,收效良好.