方和谦阳和汤的配方组成、的配方组成、作用与功效、经验

【配方组成】生麻黄2g,当归6g,大枣4枚,炒白术10g,

细辛2g,川芎5g,炙甘草6g,防风6g,白芍6g,太子参15g,茯苓10g,麦冬6g,炒谷芽15g,熟地黄15g,川续断6g

【作用与功效】温阳补血、散寒通滞.

【适应证】下肢酸痛,怕冷,骨性关节病.

【方氏临证心得】曾治患者冯某,女,66岁,2004年6

月8日初诊.初诊:患者诉右下肢酸痛2年加重2周.患者2年来右下肢疼痛.在鼓楼中医院做X线确诊为骨性关节病.

近2周右腿窜痛加重,影响行走,下肢怕冷.痛着时自服止痛药.纳差,二便调.舌暗红苔白,脉沉弦滑.以阳和汤化裁.

处方:生麻黄2g,当归6g,大枣4枚,炒白术10g,细

辛2g,川芎5g,炙甘草6g,防风6g,白芍6g,太子参15g,茯苓10g,麦冬6g,炒谷芽15g,熟地黄15g,川续断6g10剂,水煎服,每日1剂,服2天停1天.

复诊:2004年7月6日,患者诉右腿疼痛减轻,已不用

服止痛药.自觉口苦纳差.嘱继服前方加桂枝6g,桑寄生12g,10剂.后患者病情反复时,又加入威灵仙、木瓜、生薏苡仁等药调理,经以上调理病情一直很平稳.

【解读赏析】阳和汤一方,本方出自清代《外科证治全生集》其方药组成为:熟地黄30g,鹿角胶9g,肉桂3g,麻黄1.5g,白芥子6g,炮姜炭1.5g,生甘草3g;水、酒各1杯煎服.

取麻黄者,配熟地黄、白芥子、当归等可以散阴疽,消症结.麻黄温通发散,气味轻清,外可宣透皮毛腠理,内可深入积痰凝血,《神农本草经》有"破症坚积聚"的记载.《夕科全生集》的阳和汤(麻黄、熟地黄、白芥子、鹿角胶、炮姜炭、肉桂、甘草)就是把麻黄(五分)、熟地黄(一两)同用,来消散阴疽、痰核、流注结块的最好例子,并提出了"麻黄得熟地而不表,熟地见麻黄而不腻"的经验.

本方用以治疗鹤膝风、贴骨疽及一切阴疽,有如阳光照耀,寒凝悉解,故谓阳和之名.《成方便读》云此方:"夫痈疽流注之属于阴寒者,人皆知用温散之法,然痰凝血滞之证,若正气充足者,自可运行无阻,所谓邪之所凑,其气必虚,故其所虚之处,即受邪之处.疡因于血分者,仍必从血而求之.

马培之曰:‘此方治阴症,无出其右,用之得当,应手而愈.乳岩万不可用,阴虚有热及破溃日久者,不可沾唇.’‘此方用熟地、姜、桂、鹿角,以为温补之品,用麻黄以开腠理,用白芥子以消皮里膜外之痰,且熟地得麻黄,则补血而不腻膈;麻黄得熟地,则通络而不发表.用治诸疽白陷,如日光一照,使寒悉解,故有阳和之名,惟半阴半阳之证忌用.

方以熟地黄大补阴血之药为君;恐草木无情,力难充足,又以鹿角胶有形精血之属以赞助之;但既虚且寒,又非平补之性可收速效,再以炮姜之温中散寒,能血分者,引领熟地黄、鹿角胶直入其地,以成其功;白芥子能祛皮里膜外之痰,桂枝入营,麻黄达卫,共成解散之勋,以宣熟地黄、鹿角胶之滞;甘草…协和诸药."所云阴疽,多由素体阳虚,营血不足,寒凝湿滞,痹阻于肌肉、筋骨、血脉所致,故局部或全身见一系列虚寒表现.

治宜温阳补血,散寒通滞.方中重用熟地黄,滋补阴血,填精益髓;配以血肉有情之鹿角胶,补肾助阳,强壮筋骨,两者合用,养血助阳,以治其本,共为君药.

寒凝湿滞,非温通而不足以化,故方用姜炭、肉桂温热之品为臣.脾主肌肉,姜炭温中,破阴通阳;寒在营血,肉桂入营,温通血脉.佐以麻黄,辛温达卫,宣通经络,引阳气,开寒结;白芥子祛寒痰湿滞,可达皮里膜外,两味合用,既能使血气宣通,又可令熟地黄、鹿角胶补而不滞.甘草生用为使,解毒而调诸药.综观全方,其配伍特点是补血药与温阳药合用,辛散与滋腻之品相伍,宣化寒凝而通经络,补养精血而扶阳气.用于阴疽,犹如离照当空,阴霾自散,化阴凝而布阳气,使筋骨、肌肉、血脉、皮里膜外凝聚之阴邪,皆得尽去.

方氏临床甚为推崇本方,其温阳气、通经络、除痰结之功效,不可忽视.盖痹证是以肌肉、关节疼痛为主要临床表现的疾病.可有酸楚、麻木、沉重等症状.在临床上是一种常见的多发病.

现代医学中的"风湿性关节炎""类风湿关节炎""痛风"等疾病均属此证范畴.多由于风、寒、湿之邪直接侵袭经络,使气血流通受阻,引起全身肌肉、关节肿痛或局部发病.这三种邪气多相兼为病,在临床上根据症状表现不同有所侧重.

所以治疗上也不可单一用药.

方氏认为治疗时要突出重点、照顾全面.风气胜者则以祛风为主,祛寒利湿为辅,并可参以补血之剂.所谓"治风先治血,血行风自灭."寒气重者则以散寒为主,疏风燥湿也不可缺.而湿气重者则以利湿为主,祛风散寒之品也当用之.

另外,因病久不愈,邪郁化热;或素体阴虚,阳胜于外,或感受风湿热之邪,均可引起关节红肿灼热、痛不可近,并兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等症,称之为"热痹"风湿阻滞经络,影响经气运行,阳气郁积化热,从而关节局部产生红肿疼痛,即为本病.斯证热毒流注关节,或内有蕴热,复感风寒湿邪,与热相搏而致的痹症,《证治准绳·痹》谓:"热痹者,脏腑移热,复遇外邪,客搏经络,留而不行,阳遭其阴,故熻然而闷,肌肉热极,体上如鼠走之状,唇口反裂,皮肤色变."可并见关节红肿热痛,发热,烦闷,口渴.盖素体阳气偏盛,内有蕴热,或阴虚阳亢,复感外邪,邪气入里化热,流注于关节,亦有风寒湿邪,日久缠绵,邪留经脉,气血痹阻,关节疼痛,局部灼热、红肿、痛不可触,不能屈伸,得冷则舒.还可涉及一个或多个关节,斯病可见感染性关节炎、创伤性关节炎、急性风湿性关节炎、类风湿关节炎等疾病.证属风热痹阻,往往发病急骤,关节、肌肉疼痛,灼热、红肿,有时痛不可触,遇热则重,得冷则舒.汗出、恶风、发热.治宜清热疏风,活血通络.可用大秦艽汤为主:秦艽15g,生石膏30g,当归10g,白芍12g,活15g,防风12g,黄芩12g,白芷15g,生地黄15g,茯苓12g,川芎10g,白术15g,知母15g,地龙12g,豨莶草20g,甘草10g.斯方以秦艽、羌活、防风、白芷祛风宣痹;当归、白芍、生地黄、川芎养血和营,即治风先治血之意;生石膏、知母、黄芩、生地黄清热凉血,配地龙、豨莶草以清热通络;白术、茯苓、甘草健脾渗湿,调和诸药.内清外疏并用,风热之邪自解.

明·虞抟说:"此方用归、芎、芍药、生熟地黄以补血养筋,甚得体.既曰外无六经之形证,但当少用羌活、秦艽,引用以利关节.其防风、独活、细辛、白芷、石膏等药,恐太燥而耗血.虽用此,川芎止可六分之一.尤宜加竹沥、姜汁同剂最好,达者详之."吴昆指出:"中风手足不能运动,舌强不能言语,风邪散见,不拘一经者,此方主之.中风,虚邪也.许学士云:留而不去,其病则实.故用驱风养血之剂,兼而治之.用秦艽为君者,以其主宰一身之风,石膏所以去胃中总司之火,羌活去太阳百节之风疼,防风为诸风药中之军卒.三阳数变之风邪,责之细辛;三阴内淫之风湿,责之苓、术.去厥阴之风,则有川芎;去阳明经之风,则有白芷.风热干乎气,清以黄芩;风热干乎血,凉以生地.独活疗风湿在足少阴;甘草缓风邪上逆于肺.乃当归、芍药、熟地者,所以养血于疏风之后,一以济风药之燥,一使手得血而能握,足得血而能步也."张介宾谓:"大秦艽等汤,在《机要》《发明》俱云治中风外无六经之形证,内无便溺之阻隔,如是血弱不能养筋,宜养血而筋自荣,以大秦艽汤、羌活愈风汤主之.夫秦艽汤虽有补血之药,而寒散之剂居其半.

夫既无六经之外邪,而用散何为也?既无阻隔之大邪,而用寒何为也?寒散既多,又果能养血气而壮筋骨乎?

此汤(大秦艽汤),自河间、东垣而下,俱用为中风之要药.夫既无六经之外证,而胡为用羌、辛、防、芷等药?既内无便溺之阻隔,而何用石膏、秦艽、黄芩之类?其为风寒痛痹而血虚有火者,乃宜此方耳."《医方集解》谓:"此六经中风轻者之通剂也.以秦艽为君者,祛一身之风也;以石膏为臣者,散胸中之火也.羌活散太阳之风,白芷散阳明之风,川芎散厥阴之风,细辛、独活散少阴之风,防风为风药卒徒,随所引而无所不至者也.大抵内伤必因外感而发,诸药虽云搜风,亦必固里.当归养血,生地滋血,川芎活血,芍药敛阴和血,血活则风散而舌本柔矣.又气能生血,故用白术、茯苓、甘草补气以壮中枢,脾运湿除,则手足健矣.又风能生热,故用黄芩清上,石膏泻中,生地凉下,以共平逆上之火也."临证可用之.

辨属湿热痹阻者,关节或肌肉灼热、肿胀、疼痛、重着,皮肤发红,或见硬结、红斑.可伴发热、口渴不欲饮、烦闷不安、周身沉重、溲黄浑.舌质红,苔黄腻,脉滑数.以关节肌肉灼热、肿胀、疼痛、重着及苔黄腻、脉滑数要点.

治宜清热利湿,宣通经络.方用宣痹汤.宣痹汤是《温病条辨》中的名方,由防己、杏仁、滑石、连翘、山栀、薏苡仁、半夏、晚蚕沙、赤小豆皮(痛甚,加片姜黄、海桐皮)组成;功用是清化湿热、宣痹通络;主治湿热痹证,症见寒战发热、骨节烦疼、面色萎黄、小便短赤、舌苔黄腻或灰滞.

吴鞠通对此方的阐述甚为详尽.认为《金匮要略》中提出的"经热则痹"的观点,是对《内经》痹症理论的有益补充.

吴氏从风湿热的病因入手,将痹证的辨证规律进行了概括.他认为,痹证以寒、热、虚、实为辨证大纲即可.其中"寒痹势重,而治反易;热痹势缓,而治反难;实者单病躯壳,易治;虚者兼病脏腑夹痰饮腹满等证,则难治".而本方证的病机较为复杂,属湿聚热蒸,蕴于经络.症状表现中,舌灰目黄为湿中生热;寒战热炽,骨节烦痛,是病尚未里,在经络肌肉,属于痹证.其病邪浅,属实易治,热则难治.

宣痹汤中以防己为主,入经络而祛经络之湿,通痹止痛;配伍杏仁开宣肺气、通调水道,助水湿下行;滑石利湿清热,赤小豆,薏苡仁淡渗利湿,引湿热从小便而解,使湿行热去;半夏、蚕沙和胃化浊,制湿于中,蚕沙尚能祛风除湿、行痹止痛;薏苡仁还有行痹止痛之功;合用片姜黄、海桐皮络止痛,助主药除痹之功;更用山栀、连翘泻火、清热解毒,助解骨节热炽烦痛.全方用药,通络、祛湿、清热俱备,分消走泻,配伍周密.

组成上宣痹汤为加减木防己汤和三仁汤的合方.加减木防己汤是吴鞠通所推崇的"治痹"祖方其中木防祛风除湿、通络止痛,在方中发挥最重要的作用.在风湿热痹的治疗中,病位的核心在于介于肌表和脏腑之间的经络,单纯采用去在表之风和利脏腑之湿的治法,均不能有效去除羁留于经络的病邪.

因此,本方在运用其利湿化湿的同时,更加突出防己人经络而祛湿的功效,增强除痹之力.至于湿热交织为病,三仁汤就是利湿清热的典范,宣痹汤中宣上、畅中、渗下的配伍思想,与三仁汤一脉相承.本方与痛风有一定关系.从痛风的症状表现来看,痛风发作部位以红、肿、热和剧烈疼痛为主,古人辨证多属外邪侵袭,湿热浊毒,留注关节,故常以风湿热痹论治.临床应用宣痹汤治疗痛风,效果亦非常突出若湿浊甚者,可加苍术15g,萆12g;舌质红,苔不厚腻者,半夏可减去;痛甚者加姜黄12g,海桐皮20g;局部热重者,加生石膏30g,知母15g,忍冬藤30g;肢体肌肤有斑者,加赤芍15g,牡丹皮12g临床上还有一种寒证错杂,而热重于寒证.主要表现是关节肌肉红肿热痛,但局部怕冷畏寒,得暖则舒,或自觉发热触之不热.筋脉拘急,肢体关节屈伸不利,甚则僵硬强直.

全身可见身热不扬,或发热畏寒,口干不欲饮,或喜热饮,或自汗身凉.舌红苔白,或舌淡苔黄,脉弦数.治宜清热活血,温经散寒,通络止痛.方宜痛风汤:龙胆草10g,炒苍术10g,黄柏6g,忍冬藤15g,生石膏(先煎)15g,胆南星6g,桂枝6g,当归10g,川芎6g,红花10g,防风、防已各10g,神曲10g,威灵仙12g.方以生石膏、忍冬藤、龙胆草、黄柏清热祛湿,疏风通络;桂枝、当归、川芎、红花温经散寒,活血通脉,与前药相配,使热、寒风、湿之邪从里达表;苍术、神曲健脾燥湿,行气开胃,消食导滞.防风治上,以散风祛湿;防己治下,利水清热,祛风止痛;胆南星、威灵仙行气搜风祛痰.诸药相合,使清热而不伤阳,温经而不热,培土而不燥,并上、中、下三焦同治,共奏清热活血、温经通脉、疏风蠲痹之功.

凡关节肌肉赤肿焮热,疼痛剧烈,痛不可触,得冷则舒,关节肿胀,或有波动感,其色红紫,关节屈伸不利,伴壮热烦渴,甚则神昏谵语,舌红或红绛,苔黄或黄腻,脉弦数者,为热毒.治宜清热解毒,凉血活络.方用清瘟败毒饮.石膏40g,生地黄15g,水牛角30g,黄连12g,栀子10g,桂枝10g,黄芩12g,知母15g,赤芍15g,玄参20g,连翘20g,牡丹皮12g,生甘草10g.方系由白虎汤、黄连解毒汤、清热地黄汤三方加减而成.重用石膏以退淫热;黄连、黄芩泻上焦之火;牡丹皮、栀子、赤芍泻肝火凉血热;连翘、玄参清热解毒,散浮游之火;生地黄、知母抑阳扶阴,救欲绝之水.

诸药合用,共奏清热解毒之功.

《疫疹一得》谓:"此十二经泻火之药也.斑疹虽出于胃,亦诸经之火有以助之.重用石膏直入胃经,使其敷布于十二经,退其淫热;佐以黄连、犀角、黄芩泻心肺火于上焦,牡丹皮、栀子、赤芍泻肝经之火,连翘、玄参解散浮游之火,生地、知母抑阳扶阴,泻其亢甚之火,而救欲绝之水,桔梗、竹叶载药上行,使以甘草和胃也.此皆大寒解毒之剂,故重用石膏,先平甚者,而诸经之火自无不安矣."《历代名医良方注释》说:"本方为大寒解毒之剂.方中综合白虎、犀角地黄、黄连解毒3方加减,合为1方.白虎汤清阳明经大热,犀角地黄汤清营凉血,黄连解毒汤泻火解毒,加竹叶清心除烦,桔梗、连翘载药上行.共奏清热解毒,凉血救阴之功."若肿痛不消,可加防己20g,忍冬藤30g,桑枝20g,苍术15g,以加强解毒通络之效.

证属痰瘀热阻者,痹病日久不愈,痰瘀化热,致关节肌肉刺痛,痛处不移,灼热红肿,局部肌肤色紫黯,按之稍硬,有痰核硬结或瘀斑,肢体顽麻,甚至关节变形,屈伸不利.

亦可见眼睑浮肿,面色晦黯,或胸闷痰多.舌质紫暗或有瘀斑,苔白腻,脉滑涩.病久不愈,局部刺痛,痛处固定,灼热红肿,有痰核硬结,为本证诊断要点治宜行瘀化痰,清热通络.方药以身痛逐瘀汤合双合散加减.

处方:桃仁10g,当归12g,五灵脂10g,制香附12g

秦艽15g,羌活12g,制没药10g,制半夏10g,牛膝15g

地龙12g,土茯苓30g,忍冬藤30g,川芎10g,陈皮12g,

黄柏10g,甘草10g,茯苓15g

本方具有活血行气、祛痰化瘀、宣痹清热之功效.

王清任认为痹症用湿热发散药不愈,用利湿降火药无功,用滋阴药又不效,是因为风寒湿热之邪入于血脉,致使气血凝滞之故.所以提出逐瘀活血,通经祛邪之法,把逐瘀活血与祛风除湿之法合用而获效.据临床观察,身痛逐瘀汤不仅对上述疾病有显着的疗效,而且对风湿性关节炎、风湿热、痛风、骨关节炎、强直性脊柱炎等亦有较明显的临床效果.

其中桃仁、川芎、当归活血化瘀;二陈汤燥湿化痰;没药、五灵脂、地龙、香附祛瘀通络,理气活血;秦艽、羌活、牛膝祛风湿强筋骨,通利关节,止周身疼痛;土茯苓、黄柏、忍冬藤清热利湿通络.

若痰瘀不散,疼痛不已,酌加炮山甲10g,乌梢蛇12g,

蜈蚣2条,土鳖虫10g,以搜风散瘀,通络止痛;痰留关节,见皮下结节,可加制胆南星10g,白芥子10g,以豁痰散结;若痹久不愈,损伤正气,神疲乏力,面色不华,可加党参15g,黄芪20g。