方和谦扩张型心肌病,调肝益脾方的配方组成

【配方组成】当归10g,白芍10g,北柴胡5g,太子参15g,

茯苓12g,白术10g,炙甘草6g,陈皮10g,半夏曲6g,炒谷芽15g,薄荷(后下)5g,干姜2g,熟地黄12g,大枣4枚.

【作用与功效】理气、滋补、培中.

【适应证】心悸气短,多汗乏力.胸闷,无明显诱因突发心慌,扩张型心肌病.

【方氏临证心得】曾治患者周某,男,33岁,2004年3

月23日初诊.初诊:诉心慌、心跳3个月.既往高血压史.

3个月前无明显诱因突发心慌,到鼓楼中医医院就诊,做心电图示左心室肥厚劳损,心脏彩超确诊为扩张型心肌病.予服倍他乐克等西药未见明显好转.现动则心悸气短,多汗乏力,胸闷.舌体胖,舌红苔白.脉虚弦大.血压135/90mmHg诊为肝气郁滞,乘克脾土,以逍遥散化裁.

处方:当归10g,白芍10g,北柴胡5g,太子参15g,茯

苓12g,白术10g,炙甘草6g,陈皮10g,半夏曲6g,炒谷

芽15g,薄荷(后下)5g,干姜2g,熟地黄12g,大枣4枚.

12剂,水煎服,每日1剂.医嘱:避风寒,忌劳累.

二诊:2004年4月13日,患者自觉药后胸闷减轻,偶

发早搏.舌洁,脉虚弦大.治疗初见效果,继予前方加黄精10g,12剂,水煎服,每日1剂.

三诊:2004年4月27日,患者诉心悸胸闷明显缓,精

神好.舌洁,脉虚弦大.嘱上方再加麦冬5g,15剂,水煎服,每日1剂,服2天停1天.一个月后患者来告,已无明显不适,能正常上班.

【解读赏析】心悸,《说文解字》注曰:"悸,心动也."《内经》中尚无"心悸""惊悸"之谓.但有心律失常的记载和描述,如《素问·三部九候论》:"参伍不调者病";《灵枢·根结》:"予之短期者,乍数乍疏也."嗣后,历代医家对此有众多阐述.《伤寒论》说:"伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之."《金匮要略》直接以"惊悸"命名篇名,如"惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治".巢元方立"风惊悸候""虚劳惊悸候",明确指出:"风惊悸者,由体虚,心气不足,风邪搏于心,则惊不自安,惊不已,则惊动不定."符合此处所说心肌炎、心律不齐、心肌病的病因病机.

孙思邈《千金要方》曰:"阳气外出,阴气内伤,伤则寒,寒则虚,虚则惊."主张因受外邪,导致虚寒而为病.成无己在《伤寒明理论》中明确指出:"心悸之由,不越二种,一者气虚也,二者停饮也."以后,刘河间提出火衰水旺而致心悸.

《济生方》认为惊悸由"心虚胆怯"所致,强调情志因素与本病的关系,主张用温胆汤.对怔忡则用"心血不足""冒风寒暑湿,闭塞诸经""五饮停蓄,堙塞中脘"所致."当随其证,施以治法".朱丹溪进一步提出"责之虚与痰".认为血虚、痰迷、痰火是惊悸的主要原因,《丹溪心法》说:"怔忡者血虚,怔忡无时,血少者多,有思虑便动,属虚;时作时止者,痰因火动.瘦人多因是血少,肥人属痰,寻常者多是痰."朱氏认为发病之本均为心虚;标,在惊为痰,在悸为饮,治疗上惊悸时有,用朱砂安神丸;痰迷用定志丸加琥珀、郁金;血少者用四物朱砂安神丸等等.

明·虞抟《医学正传》中指出:"夫怔忡惊悸之候,或因怒气伤肝,或因惊气入胆,母能令子虚,因而心血为之不足,又或遇事繁冗,思想无穷,则心君为之不宁,故神明不安而怔忡惊悸之证作矣."王肯堂《证治准绳》中谓:"悸即怔忡,而今人分为两条,谬矣."在病因方面,认为,"有汗吐下后正气内虚而悸者,有邪气交击而悸者,有荣卫涸流脉结代者."张景岳对惊悸怔忡的病因病机和证治论述较全面.认为有因病而惊和因惊而病二证,因病而惊,当察客邪,以兼治其标;若因惊而病,宜"安养心神,滋培肝胆,当以专扶元气为主",并提出:"心气强者不易惊,而易惊必肝胆之不足者也",而"阴虚劳损"者则病怔忡.到了清代,叶天士对惊悸的认识更臻完善,认为病因主要有内伤七情,操持劳损,痰饮或水湿上阻,清阳失旷;或本藏阳气自虚,痰浊乘侮,水湿内盛,上凌于心;或宿哮痰火,暑热时邪,传入心神.治疗上,除沿用前代医家常法以外,对温病后期阴虚液耗所致惊悸,在复脉汤基础上,去姜、桂、参等温补,加白芍以养营阴,或用酸枣仁汤、黄连阿胶汤等甘柔养心阴,反对妄用辛散走泄.

对心悸重症,或交通心肾,或填补精血或培中以宁心.王清任《医林改错》以血府逐瘀汤治心悸怔,提出了瘀血内阻也能导致心悸怔忡.综合历代医家经验,可归纳为病因:

外邪、七情、痰饮、瘀血、阴阳气血虚亏病机:风寒暑湿诸邪搏击心神;痰饮内停,胸阳失旷;痰火内扰;心脏虚损;心虚胆怯;肝气郁结;肝胆不足,母令子虚;心脾两虚;瘀阻心脉等,皆能使心神失宁,心动无力心脉滞阻而心之气血不能顺接,遂成脉结代而成心悸之证.

方氏认为惊悸、怔忡,其病因主要是虚实并存,以虚为主,补虚是治疗本病的基本原则,补益气血之不足,多用补益气血,理气活血,祛瘀化痰诸法,其自拟滋补汤、归脾汤加味、温胆汤加味等皆为常用之方.肝气郁滞,乘克脾土,中州健运失司,生化乏源,心失所养,神失所藏而致的心悸不宁,心肌病变,治用逍遥散化裁,盖取其疏肝理气,畅达气机,健运脾土之功.