张镜人附子汤的配方组成、作用与功效、经验

【配方组成】附子(先煎30min)30g,人参15g,白芍24g,白术30g,茯苓20g寒甚湿胜,关节疼痛剧烈,加苍术、薏苡仁、细辛、制川乌.血瘀加桃仁、红花.关节僵硬变形加桑枝、独活、威灵仙、菝莫.

【作用与功效】扶阳益气,和营止痛.

【适应证】类风湿关节炎,关节疼痛剧烈.

【张氏临证心得】寒甚湿胜的类风湿关节炎,用附子汤方用附子、人参扶阳益气,白芍和营止痛,白术、茯苓健脾运中.寒甚湿胜,关节疼痛剧烈,加苍术、薏苡仁、细辛、制川乌.血瘀加桃仁、红花.关节僵硬变形加桑枝、独活、威灵仙、菝葜.阳虚日久,湿邪流注关节为痰,关节肿大,皮肤苍白,疼痛而冷者,宜阳和汤.方用鹿角胶或鹿角霜、熟地黄大补精血;麻黄、炮姜、肉桂温阳开痹;炒芥子祛痰;甘草和中解毒.气血俱虚加黄芪、当归;经脉瘀滞加乳香没药、桃仁、红花、全蝎、蜂房.

【解读赏析】慢性类风湿关节炎的病变在骨与关节,日久可引起骨关节僵硬畸形,活动障碍,属中医学《金匮要略》

所称的历节痛,乃痹之久者,风寒湿热之邪入侵.《素问·痹论》:"风寒湿三气杂至,合而为痹也.其风气胜者,为行痹;寒气胜者,为痛痹;湿气胜者,为着痹也."风邪善行而数变,游行全身,遂使多处关节同时罹患,或数处关节先后接踵发病,故称行痹;寒邪凝滞收引,不仅能使筋骨屈伸困难,而且影响营卫气血的流行,以致疼痛难忍,故称痛痹;湿邪黏滞凝着,阻遏气血,泣涩不畅,致患处肿胀,沉重疼痛,缠绵迁延,不易速愈,故称着痹.

风寒湿痹久病不愈,邪留经络关节,郁而化热,出现关节焮热肿痛,发热等症,形成热痹.《金匮翼·热痹》曰:"热痹者,闭热于内也……脏腑经络,先有蓄热,而复遇风寒湿气客之,热为寒郁,气不得通,久之寒亦化热,则瘭痹煽然而闷也."若感受热邪,内犯经络血脉,漫及全身,灼津成痰,热痰夹瘀互结,引起关节红肿热痛,亦为痹之属于热者.肝肾亏损者,肝主筋,肾主骨,筋骨既赖肝肾精血充养,又赖肝肾阳气温煦,如先天禀赋不足,或房事不节,或饮食偏嗜酸咸,以及惊恐,郁怒,病后失调等,皆可损伤肝肾精血及阳气,于是气血痹阻,壅遏骨节之间而化热、酿痰、留瘀,令关节疼痛,肿大变形,甚至僵硬不得屈伸.还由于体虚卫外不固,风寒湿热之邪更易乘袭,促使病症反复发作而加剧.

《金镜内台方议》指出附子汤:"以附子为君,温经散寒;茯苓为臣,而泄水寒之气;以白术、芍药为佐,而益燥其中;以人参为使,而补其阳,以益其元气而散其阴邪也."方重用附子,温经驱寒镇痛,与人参相伍,温补以壮元阳,与白术、茯苓相伍,健脾以除寒湿,佐芍药和营血而通血痹,可加强温经镇痛的效果.

古今善用附子者,首推张仲景.如附子与干姜、甘草相配而为回阳救逆第一方,此是附子的最重要配伍,又称"仲景附子配伍法".火神派诸家如吴佩衡、范中林、卢崇汉等用附子时,最常用的就是四逆汤,吴佩衡还经常加入肉桂,称为"回阳饮".唐代孙思邈创温脾汤,将附子、大黄、人参、干姜、甘草熔于一炉,功在温补脾阳,攻下冷积,近人用于急性菌痢、慢性肾炎,疗效很好.宋代陈自明《妇人大全良方》中的参附汤,为回阳固脱的代表方剂,是抢救心力衰竭的主方.清代王清任所创急救回阳汤,将附子、干姜与桃仁、红花配伍,成为回阳救逆法与活血祛瘀法组方的典范,为治疗心衰、挽救生命开拓了一条新路.附子能温肾阳,朱良春既用附子于肾阳虚惫不能化气行水、尿少所致之水肿,又用于虚劳之夜尿频多、腰痛神疲等症.附子又为痹证要药,朱良春治风湿热痹常用附子配苍白术、黄柏、蚕沙、忍冬藤、萆、薏苡仁;不唯痹证,诸多慢性炎症,亦多用附子.张仲景用附子的指征主要是"少阴之为病,脉微细,但欲寐也"还强调"小便色白"亦是少阴病特点,一般多用在亡阳虚脱、阳虚、寒性痹痛、阳虚水泛等四方面,均属于寒证(或称阴证).急重症均选生附子,以其性猛烈,斩关夺将,力挽狂澜之势,用于回阳救逆,逆转病势,以取速效;熟附子性缓而偏补,用于一般阳虚证如风湿痹痛等,以图缓功.南京中医药大学黄煌教授总结出"附子脉":脉微弱、沉伏、细弱,或脉突然浮大而空软无力.

舌象也很受重视,四川范中林先生认为,凡舌质淡或淡红、暗淡,舌体胖或有齿痕,舌苔白腻、灰腻、白滑者,即舌无热象者,均为附子或四逆汤的使用指征.刘渡舟教授认为:"少阴寒证…若验之于舌,则舌带糙米色,或如猪腰,或如淡墨,或白苔而润,或无苔而燥,或舌短不能伸.

附子不止用于虚寒证.朱良春热病用附子的标准为:舌淡润嫩胖,口渴不欲饮,或但饮热汤;面色苍白,汗出,四肢欠温,小便色清.虽同时兼见高热、神昏、烦躁、脉数亦当用附子,以振奋衰颓之阳气,避免亡阳厥脱之变.盖热病死于热者不多,而死于心力衰竭者众.而抢救热病心衰,也就是"救逆"的首选药物,即为附子.

吴佩衡使用附子,对一般性虚寒证,附子用量通常为20~100g,急性阴阳格拒、阴盛阳虚之危候,则为60~250g.民国时期名医恽铁樵用附子经验,凡亡阳之证和阳虚重候当用50g以上.有人总结王子泉老中医应用附子经验:一般证候用量可在25~30g,重症可至50~60g,少数危急重症可至100g以上.有人提出,服药后判附子增减进退有"三问":

睡眠、小便、动静——若服药后变得久不能睡,或烦躁不宁,或彻夜不眠,小便黄赤或短涩,即当减其用量.祝味菊认为,对从未服过附子的患者,可从小剂量开始,逐步加量等.

附子大剂量应用中,其抑毒增效药物的配伍非常重要.

仲景用附子常离不开甘草之佐使,甘草或干姜与附子同煎,可降低附子之毒性.笔者认为,甘草用量在附子的一半左右时,足以监制附子之毒.刘力红教授指出,炙甘草使姜、附真正起到持续的温煦作用.还可配白蜜和乌梅等.

附子与半夏同用,药典认为属于配伍禁忌.但大量的临床证明,针对"寒""痰",二者同配并没有毒副不良反应,反而增强疗效.已故老中医王子泉的经验是,禀赋不足,肺肾阳虚,复受外邪,无力温水化气,致使寒湿化痰,壅塞于肺发为咳喘之症,内外合邪,既有宿寒,又有湿滞,如果不用姜附则无以助阳逐寒,舍半夏、南星则不能燥湿祛风,如果囿于"十八反"禁忌,必然顾此失彼,贻误病情.

附子毒性的主要成分为乌头碱及其衍生物,这类双酯型生物碱不稳定,在加热条件下会水解成毒性很小的单酯型生物碱和乌头原碱,进一步可水解为胺醇类生物碱,其毒性仅为乌头碱的14000~1/200.在大剂量应用附子的时候,必须严格遵照煎服方法.善用大剂量附子的火神派医家,倡导久煎1~3h.老中医王子泉认为,消除附子的毒性,关键在于煮透.