顾兆农枳实薤白桂枝汤的配方组成、作用与功效、经验

【配方组成】枳实12克,厚朴12克,薤白9克,桂枝6克,

瓜蒌12克.

【作用与功效】通阳散结,祛痰下气.

【适应证】胸痹.胸满而痛,甚或胸痛彻背,喘息咳唾,短气,气从胁下上抢心.舌苔白腻,脉沉弦或紧.

【顾氏临证心得】治冠心病,《灵枢·五味论》谓:"辛走气".阳不宣可致血之痹,血之痹可令阳不宣.故通阳可以宣痹,宣痹亦可通阳.选方宜枳实薤白桂枝汤为妥.尤其是胸胁逆满,肢冷者,宜用本方.还有瓜蒌薤白白酒汤(《金匮,,要略》):瓜蒌实一枚(12克),薤白半斤(12克),用适量黄酒加水煎服).功用通阳散结,行气祛痰.主治胸痹.胸部满痛,甚至胸痛彻背,喘息咳唾,短气,舌苔白腻,脉沉弦或紧.瓜蒌薤白半夏汤(《金匮要略》):瓜蒌实一枚(12克)薤白三两(9克),半夏半升(12克),白酒一斗(适量).四味同煮,取四升,温服一升,日三服.功用通阳散结,祛痰宽胸.主治胸痹而痰浊较甚,胸中满痛彻背,不能安卧者.

方中瓜蒌宽胸涤痰,心痛彻背者本方加乌头赤石脂丸.

【解读赏析】此处所云心痹,与胸痹有异有同.二者均为经络、血脉、气血闭而不通所产生的病症,并且都可发生心痛的症状,所以说心痹与胸痹的病因病机、症状特点均有相同之处.但胸痹主指胸中气血闭阻,经络、血脉不畅通而致的疾病,故胸痹轻者,仅有胸部气塞之症,重者才发生疼痛.胸中有肺也有心,肺主气,心主血,故胸痹重时,不但可产生疼痛,而且也产生"喘息咳唾,胸背痛,短气"等肺的病症.据此来看,胸痹比心痹所涉及范围更广泛、更复杂,胸痹可以包括心痹,心痹不能包括胸痹,这又是心痹与胸痹不同之处.但再深入分析其证候,胸痹中有"胸痹心中痞气""胁下逆抢心""诸逆心悬痛"等;心痹中有"暴上气而喘""心痛引背""动作痛益甚,色不变,肺心痛也"等心肺相关联的证候,并且二者心痛严重者,均可发生真心痛这种旦发夕死的危证.据此又不难看出心痹与胸痹密切相关,不好截然分开,实属同中有异、异中有同之病症.

导致心痹的因素很多,无论内伤七情、外感六淫、脏腑诸病的传变转化等,都可发生心痹,但概括起来,心痹的病因病机,最多见的可有以下几种.

1.气血虚弱,心阳不振年老体弱、气血不足、血不荣心、心脉血少、心阳不振、少阴气逆、阳虚阴厥而发心痛.

心为阳中之阳,居于胸中,犹如离照当空.天朗气爽,阳气敷化,气血宣畅,则体壮无病.若心虚阳气不足,心阳不振,则如云雾阴霾,气血不得宣畅,血脉受阻,脉不通而心痹心痛.其痛有的波及咽喉之处.一般说,正气虚弱时,邪气常来乘之,故须结合以下诸种因素,综合分析.

2.寒邪乘心,血脉不通寒性凝涩,寒邪伤人,可使气

血涩滞,血脉不通畅.心主血脉,不通则痛.正如《素问·痹论》中说:"心痹者,脉不通."《诸病源候论》中说:"心痛者,风冷邪气乘于心也."3.忧思伤心,气血郁滞中医学所说的神明之心与血肉之心,密切相联,分而言之可为二,合而言之则一.心主神明,过于悲忧、长久思虑则伤神,神伤则心虚,虚则邪易干之,致气血郁滞而发心痹.如《素问·痹论》中说:"淫气忧思,痹聚于心."还说:"心痹者厥气上则恐."证之于临床,确有不少人因过喜、过忧、过悲而发生心脏病.还有的心脏病患者,因过喜、过忧、过悲猝死.

4.痰浊积滞,脉道涩阻膏粱厚味,油腻醇醴或体胖湿

盛,易生痰浊,痰浊上犯,阴乘阳位,阳气不布,血脉痹阻不通则心痹疼痛.从张仲景先师治疗胸痹心痛的方药中,也看到常用瓜蒌、薤白、半夏、橘皮、茯苓、枳实等降化痰浊之品,从而也可领悟到痰浊阻滞亦为心痹发生的重要病因病机.还须注意的是厚味入胃,胃属阳明,其性热,内生之痰浊,有的从阳化热,而形成痰热浊火,上蒙心窍,心窍不利,脉道涩滞,也可发生心痹疼痛.

5.久病入络,瘀血阻滞跌打损伤,努责过度,食饮过

热之物,急愤大怒,均可产生瘀血;久病不愈,也可因邪气深入血络而产生瘀血;或患血证(呕血、便血、咯血等)后,也可产生瘀血.心主血、主脉,血瘀则脉道阻滞而生心痹.

如朱丹溪说:"心痛,饮汤水下作哕者,有死血在中."

6.饮食壅滞,积气上逆《素问·平人气象论》说:"胃之大络,名曰虚里,贯膈络肺,出于左乳下,其动应衣,脉宗气也."可见胃与心有着密切的联系.故纵恣口腹,暴饮暴饱,纳食过多,或中虚食滞,痞壅难消,胃失和降,积气,,上逆,虚里失畅,宗气不行,心血受阻,脉道不通,心气不得宣行而发心痹,出现上腹及心胸疼痛.所以,临床上遇有胃痛、呕哕、心胸痞塞堵闷之症,须详加辨认是否心痹,切勿误诊为胃脘病.

临床上进行辨证论治,宜注意抓住主症和舌、脉的变化.

主症胸闷,心慌,气短,咽干,嗳气,心胸疼痛,膺背肩胛间痛,甚则左臂内侧沿心经路线窜痛.见此证候,即可诊为心痹.再结合后面所谈的虚、实、寒、热、痰、血、食积等证,四诊合参,进行辨治.

辨出主症后,要分辨虚实,虚证已如上述.实证者则兼见形体壮实,心痛急剧绞痛,心中痞塞,喜捶拍,疼痛难解,言语多声音洪亮,脘胁胀满.舌苔略见发白,脉象弦滑,或沉紧.此多为邪气乘心,心脉痹阻之证.《素问·通评虚实论》说:"邪气盛则实."治宜宽胸开痹,活血通脉.方药就用此枳实薤白桂枝汤加减,可加桂枝、红花、檀香(后下)蒲黄、炒五灵脂、茯苓、丹参、焦山楂、延胡索、莪术.每日1剂,水煎,分2次温服.心痛甚者可加服苏合香丸.