古下瘀血汤的正宗配方组成剂量、用法用量、方论加减

【正宗配方组成剂量】桃仁24克，大黄1.5克，鏖虫3个，甘遂1.5~2.4克(为末冲服)。

【用法用量】将桃仁、大黄、?虫水煎，早、晚分2次冲服甘遂末。若与膈下逐瘀汤，轮流服之方妥。

【功用】破血逐瘀，泻水消肿。

【主治】血鼓。王清任说：“何以知是血鼓?腹皮上有青筋，是血鼓腹大。”血鼓实则是臌胀的一种，症见吐血、衄血、便血，腹中有积块，腹大腹皮有青筋暴露。实指：肝硬化腹水，以及子宫或卵巢的肿瘤。

【加减】若气滞血瘀明显者，宜加疏肝理气、活血化瘀之品，如柴胡、枳壳、牛膝、红花、当归；若气虚血瘀明显者，宜加益气活血之味，如党参、当归、川芎、茯苓、赤芍、黄芪。胁痛者，加柴胡、元胡；腹胀者，加陈皮；尿少腹水者，加大腹皮、汉防己；纳呆者，加鸡内金。

【方论】下瘀血汤系《金匮要略》方，主治产妇腹痛，瘀血结于脐下者。而在《医宗金鉴》所录下瘀血汤内有甘遂，主治血实石瘕症。王清任所列古下瘀血汤是指《医宗金鉴》的下瘀血汤，只是在药味的用量方面有所调整。

《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》载述：“师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散(枳实和芍药各等份)，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之；亦主经水不利。下瘀血汤方：大黄三两，桃仁二十枚，?虫二十枚(熬，去足)。右三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合顿服之，新血下如豚肝。”本条论述产后瘀血腹痛的让治。产后腹痛，烦满不得卧，若因气血郁滞所致者，服枳实芍药散后，气行血和，疾病当应痊愈。但服药后，腹痛未愈，说明本证已非气血郁滞之证，而是因瘀血留阻胞宫所致，即“腹中有干血着脐下。”这里“腹中”应理解为小腹，“脐下”应是胞宫之意。由于瘀血留着而致腹痛，故枳实芍药散调气行血之轻剂不能奏效，必须加大、加重药力，宜选用下瘀血汤，破血逐瘀。《医宗金鉴·杂病心法要诀》记录：“单腹胀、鼓胀，当分气血而治。肠覃亦气病也，故同气实胀者一治之，皆用厚朴散，即厚朴、槟榔、木香、枳壳、青皮、陈皮、甘遂、大戟。石瘕亦血病也，故同血实胀者一治之，宜用下瘀血汤，即大黄、桃仁、?虫、甘遂也。”王清任选用此方扩大了治疗范围，提出本方能治血鼓腹大，青筋暴露，类似现代医学所称肝硬化腹水，若临床辨证得当，确有一定疗效。方中大黄下瘀血，且能行滞；桃仁用量达24克之多，能下瘀血，并滑以去着；?虫下血闭，又咸能软坚；甘遂泻水逐饮之峻下药，尤长于泻腹中之积水。诸药配伍合用，破血逐瘀之力猛，泻水逐饮之效强。用于肝硬化腹水、血吸虫病腹水等有一定疗效。

【医论】《金匮》认为产后腹痛，是腹中有干血着脐下，选用下瘀血汤治疗。从主治条文推断，将具有以下脉证：产后腹痛，烦满不得卧，小腹疼痛拒按，舌有瘀点或瘀斑，脉象多沉涩。说明瘀血留阻胞宫，小腹必疼痛拒按，因此可见瘀血的舌脉。当时用蜜丸，取其甘以缓之；取酒煎者，意在运行药势。服后血破瘀行，故见“新血下如豚肝”。这里的新血，指病程短暂，血结未甚之意。

《医宗金鉴》认为邪气侵犯营血，客于胞宫，恶血留止，发

为石瘕，选用下瘀血汤治疗。指出：“风寒之邪，不客于脉中分肉，而干卫气，深人客于肠外，僻而内著，日以益大，状如怀子，月事仍以时行，名曰肠覃。或干营气，深入客于胞中，恶血留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下，名曰石瘕，此皆生于女子，在男子则为疝病也。”若患肠覃，用厚朴散治疗；若患石瘕，用下瘀血汤治疗。